Лапароскопия при острой мезентериальной ишемии (обзор литературы)

Введение

Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) – угрожающее жизни сосудистое заболевание, которое часто требует немедленного хирургического лечения. Ранняя диагностика и немедленное вмешательство, восстанавливающее мезентериальный кровоток, предотвращает некроз кишки и смерть пациента. Причина ОМИ может быть различной, а прогноз зависит от глубины патологических изменений [1, 2] .

Тяжесть прогрессирования зависит от патогенеза ОМИ и выбора способа лечения, диагностика этой патологии остаётся сложной задачей для клинициста. Ранняя диагностика и эффективное лечение первичны для улучшения клинических результатов, любая задержка с установкой диагноза приводит к повышению смертности до 59-93% [2]. Хотя мезентериальная ангиография остаётся золотым стандартом в диагностике мезентериальной ишемии, она не применима во многих ситуациях [3]. Лапароскопию всё больше используют для диагностики различных заболеваний, хотя её роль в ранней диагностике ОМИ остаётся спорной.

Наружный осмотр стенки тонкой кишки – единственное, что позволяет косвенно судить об ишемических изменениях слизистого и подслизистого слоя на ранних стадиях ОМИ [4]. Однако, в некоторых ситуациях роль диагностической лапароскопии (ДЛ) может обсуждаться, как дополнение к клиническому обследованию и выбору способа лечения больных с ОМИ. Больные, находящиеся в критическом состоянии – одна из групп, где лапароскопия может быть особенно ценной. Кроме того, ДЛ может быть выполнена непосредственно у постели нетранспортабельного больного [5].

Причины

ОМИ может быть окклюзивной и неокклюзивной, в зависимости от этиологического фактора. Основываясь на природе обструкции, различают несколько артериальных форм. Кроме того, различают артериальную и венозную обструкцию [6].

Артериальная эмболия

Артериальная эмболия – наиболее часто встречающаяся форма ОМИ, её наблюдают в 40-50% случаев [6]. Многие мезентериальные эмболы своим источником имеют полость сердца. Ишемия миокарда или инфаркт, предсердная тахиаритмия, эндокардит, кардиомиопатии, аневризмы желудочков, заболевания клапанов – всё эти состояния представляют из себя факторы риска развития пристеночного тромбоза. Многие артериальные эмболы попадают в верхнюю брыжеечную артерию (ВБА). Тогда как 15% артериальных эмболов остаются в устье ВБА, 50% проникают дистальнее, в среднюю толстокишечную артерию, которая представляет из себя первое большое ответвление от ВБА. Атака симптомов обычно бывает драматичной, как следствие недостаточного развития коллатералей [7]. Зачастую диагностика эмболии ВБА возможна лишь интраоперационно, на основании визуализации ишемии тонкой кишки. Так как большинство эмболов ВБА проходят дистальнее, в среднюю толстокишечную артерию, анатомия позволяет нижним панкреатикодуоденальным сосудам обеспечить реперфузию проксимальных отделов тощей кишки, тогда как оставшаяся часть тонкой кишки подвергается ишемии или инфаркту.

Артериальный тромбоз

На острый мезентериальный тромбоз приходится 25-30% всех случаев ишемии. Почти все они связаны с тяжёлым атеросклерозом, развивающимся у истоков ВБА. Кровоснабжение внутренних органов в этой ситуации сохраняется за счёт развития коллатералей. Ишемия или инфаркт тонкой кишки развивается, когда последний висцеральный сосуд или важная коллатераль подвергаются окклюзии. Протяжённость ишемии или инфаркта в этом случае больше, чем при эмболии и простирается от двенадцатиперстной до поперечно-ободочной кишки.

Неокклюзивная мезентериальная ишемия

Примерно 20% мезентериальных ишемий носят неокклюзивный характер. Патогенез неокклюзивной мезентериальной ишемии (НМИ) не совсем понятен, но часто связан с малым сердечным выбросом, сочетающимся с диффузной мезентериальной вазоконстрикцией. Вазоконстрикция внутренних органов – ответ на гиповолемию с уменьшением сердечного выброса и гипотензией. В результате недостаточного кровотока возникает интестинальная гипоксия, которая неизбежно приводит к некрозу кишки. Состояния, предраполагающие к НМИ, включают в себя возраст старше 50 лет, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, заболевания печени и почек, большие абдоминальные или кардиоваскулярные операции. Однако, эти больные могут и не иметь факторов риска. Данное состояние нередко развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с массой сопутствующих заболеваний, НМИ зачастую начинается неожиданно и даёт высокую смертность.

Мезентериальный венозный тромбоз

Мезентериальный венозный тромбоз (МВТ) – наиболее редкий вариант мезентериальной ишемии, на него приходится 10% ОМИ [8]. Он может развиваться вторично на фоне какого-либо внутрибрюшного заболевания (опухоль, перитонит, панкреатит), или в результате первичного нарушения свёртываемости крови, и лишь в 10% случаев МВТ классифицируют, как идеопатический. МВТ обычно носит сегментарный характер с отёком и кровоизлияниями в кишечную стенку. Тромбы обычно возникают в венозных аркадах и распространяются далее в более крупные сосуды. Геморрагический инфаркт имеет место в тех случаях, когда интрамуральные сосуды закупорены. Тромб обычно удаётся пропальпировать в верхней брыжеечной вене. Поражение нижней мезентериальной вены и сосудов толстой кишки встречается редко. Переход неизменённой стенки кишки в зону ишемии при венозном тромбозе происходит более плавно, чем при артериальной эмболии или тромбозе.

Диагноз

Многие признаки и симптомы, связанные с ОМИ, встречаются и при другой внутрибрюшной патологии, как панкреатит, острый дивертикулит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит. В целом, больные с ВБА эмболией или тромбозом имеют острое начало заболевания, стремительное развитие симптомов, быстрое ухудшение состояния, тогда как при МВТ и НМИ клиническая картина развивается более плавно. При эмболии ВБА нарастание симптомов происходит молниеносно из-за отсутствия коллатерального кровоснабжения и проявляется в виде жестокой абдоминальной боли, тошноты, рвоты и поноса. Стремительно нарастает дегидратация, нарушение сознания, тахикардия, тахипноэ и циркуляторный коллапс. Лабораторные данные показывают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, концентрацию крови.

ОМИ может быстро прогрессировать вплоть до интестинального инфаркта, своевременный диагноз и лечение имеют стратегическое значение [1, 9]. Высокий уровень настороженности на основании анамнеза и данных первичного обследования служат краеугольным камнем в диагностике острой ишемии кишки. При установлении диагноза в первые сутки выживаемость составляет 50%, а при его задержке снижается до 30% и ниже. Лабораторные исследования часто показывают гемоконцентрацию, лейкоцитоз и метаболический ацидоз. Высокий уровень амилазы, аминотрансферазы, лактат дегидрогеназы и креатинина фосфокиназы часто обнаруживают в результатах исследований, но они не чувствительны и не специфичны для диагноза. Гиперфосфатемия и гиперкалиемия возникают позже и часто сопровождают инфаркт кишечника.

Лучевое обследование брюшной полости также неспецифично. В начальной стадии заболевания 25% больных могут иметь нормальные рентгенологические данные. Характерные радиографические изменения, как утолщение или уплотнение кишечной стенки встречаются реже, чем у 40% больных. Воздух в воротной вене – поздний симптом и ассоциируется с плохим прогнозом. При высоком уровне подозрения на ОМИ КТ позволяет более с большей вероятностью уточнить специфические детали. Некоторые авторы сообщают о чувствительности в 93,3% и специфичности в 95,9% КТ сканирования с в/в введением контраста [3, 9].

Утолщение кишечной стенки, интрамуральная гематома, расширенные и наполненные жидкостью петли кишечника, переполнение мезентериальных сосудов, пневматоз, газ в мезентериальных и воротной венах, инфаркт других органов, артериальный и венозный тромбоз может быть виден при КТ-сканировании. Ценность исследования возрастает при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии при подозрении на ОМИ. Ранняя ангиография увеличивает шансы на выживание.

Мезентериальная ангиография позволяет дифференцировать эмболию и тромботическую артериальную окклюзию. Эмбол чаще закупоривает среднюю толстокишечную артерию – первую крупную ветвь ВБА. Тромботическая болезнь чаще поражает исток ВБА, сосуд при этом совершенно не визуализируется. Для МВТ характерно генерализованное замедление артериального кровотока. Обычно поражение носит сегментарный характер, в отличие от НМИ, когда сохранён нормальный венозный отток [3, 9].

Лапароскопия: альтернативная диагностическая процедура

Хотя КТ признана радиологическим исследованием с высокой чувствительностью, она ограничена во многих ситуациях [10]. Больные с мезентериальной ишемией часто страдают хронической венозной недостаточностью и заболеваниями сердца, что не позволяет использовать в/в контраст. Кроме того, тяжёлая дегидратация и ацидоз часто присутствуют у этих пациентов, что требует продолжительной коррекции и задерживает лечение. Такая пауза с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменениям в кишечнике. Лапароскопия может стать альтернативой другим традиционным методам. Кроме того, нестабильные больные требуют постоянной интенсивной терапии, а лапароскопия может быть выполнена непосредственно у постели больного, что чрезвычайно важно для ранней диагностики.

Ограничения лапароскопии в ранней диагностике ОМИ

Экстренная лапароскопия может быть использована для диагностики и лечения некоторых форм острого живота. ДЛ также показана в клинически неясных ситуациях и для стадирования онкологического процесса.

Данные об эффективности ДЛ при мезентериальной ишемии противоречивы [4, 10, 11]. Ограничения связаны с сомнительными интраоперационными данными на ранних стадиях ишемии. Хорошо известно, что в начале развития ОМИ первичные изменения происходят во внутренних слоях кишечной стенки (слизистый и подслизистый слой). Лапароскопия, выполненная на этой стадии, может не определить изменений, так как серозная поверхность зачастую интактна. Невозможность пальпации брыжейки для оценки пульсации - ещё одно неудобство лапароскопии в диагностике ОМИ [4, 10-13].

Однако, другие важные признаки ишемии кишки, как отёк, гиперемия, очаговые кровоизлияния, тёмный выпот или видимая гангрена могут быть обнаружены при лапароскопическом осмотре кишки. Экспериментальные исследования, выполненные на свиньях, открыли дополнительные возможности лапароскопии в плане интерпретации интраоперационных данных на ранних стадиях мезентериальной ишемии. Исследование описывает использование ультрафиолетового излучения и препарата флюоресцин для идентификации ОМИ. Это вещество даёт возможность идентифицировать флюоресцирующую жизнеспособную ткань от тёмной ишемизированной стенки кишки [14, 15]. Другой фактор, ограничивающий применение лапарокопии – влияние пневмоперитонеума на мезентериальный кровоток. Высокое интраабдоминальное давление может уменьшить венозный возврат с последующим падением сердечного выброса. Высокое внутрибрюшное давление может также оказать прямой эффект на аорту и её ветви. Поэтому интраабдоминальное давление не должно превышать 10-15 mmHg [12]. Всё это обеспечивает безопасность ДЛ.

Лечение

Когда диагноз ОМИ поставлен, лечение следует начинать незамедлительно. За исключением НМИ, требующей медикаментозной тераппии, большинство случаев ОМИ диктуют необходимость хирургической интервенции для восстановления кровотока кишки.

Присутствие симптомов раздражения брюшины скорее говорит об инфаркте кишки, чем об её ишемии и требует немедленной лапаротомии. Даже при отсутствии некроза кишки, операция обычно необходима для исключения необратимых изменений в кишечной стенке. Резекция ишемизированной кишки – наиболее частая хирургическая процедура при ОМИ. Удовлетворительная артериальная пульсация, хорошее кровоснабжение оставляемого сегмента и отсутствие перитонита диктуют показания к первичному анастомозу.

Внутрибрюшная контаминация, сомнительное кровоснабжение сохраняемого сегмента кишки и плохое общее состояние больного служат противопоказанием к наложению межкишечного соустья. В этой ситуации выведение наружу обоих концов кишки – наиболее безопасная процедура. У небольшого числа пациентов с окклюзивной формой ОМИ, при наличии обратимых изменений возможна попытка реваскуляризации. Эмболэктомия, тромбэктомия, эндартерэктомия или обходное шунтирование могут предотвратить резекцию кишки в начальной стадии ОМИ. Массивная протяжённая гангрена кишки не подлежит хирургическому лечению, так как не приводит к улучшение состояния больного [3, 9].

Роль и место лапароскопии

Лапароскопия – быстрая и легко выполнимая процедура. Быстрота выполнения ДЛ – одно из её преимуществ, которое не должно недооцениваться, когда решение нужно принимать немедленно. У больных, находящихся в тяжёлом состоянии, лапароскопия эффективна и безопасна [3]. Острый живот на фоне ацидоза может возникать в некоторых случаях, ДЛ помогает для дифференциальной диагностики. Её удобно выполнять у постели тяжёлого больного, требующего интенсивного гемодинамического и респираторного лечения. Преимущества метода – отсутствие необходимости в транспортировке тяжёлого больного, быстрая диагностика, отказ от вспомогательных тестов и невысокая стоимость.

Jaramillo et al. [5] провели ретроспективное исследование в отделении интенсивной терапии техасского института эндохирургии, которое показало применимость и безопасность выполнения лапароскопии непосредственно у постели больного, на протяжении 13 лет. Исследование включает 13 больных со средним возрастом в 75,5 лет. Все они находились на ИВЛ под седативным воздействием. ДЛ без труда выполнена под местной анестезией и в/в седацией. Пневмоперитонеум накладывали иглой Вереша с последующим внутрибрюшным давлением в 8-10 mmHg. Средняя продолжительность процедуры – 35 мин. У 46% из них обнаружен мезентериальный некроз, все они умерли на протяжении 48 часов без каких-либо дополнительных процедур. Ещё у 30% больных ДЛ была негативной, у 1 обнаружен каловый перитонит, он умер в течении суток. У остальных 15% обнаружен острый бескаменный холецистит.

Другое потенциальное направление в использование лапароскопии для диагностики ОМИ – больные отделений интенсивной терапии. Абдоминальные осложнения представляют из себя серьёзную проблему в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших серьёзные операции на сердце с использованием экстракорпорального кровообращения. При этом смертность достигает 70%. Ранняя диагностика и своевременное лечение – важный фактор, определяющий исход. Однако, клиническое обследование живота затруднено у этих больных [5].

Исследование, проведённое в Университете Гейдельберга, Германия, показало точность лапароскопии в определении абдоминальных осложнений у больных после операций на сердце. ДЛ выполнена 17 пациентам. У одного патологии не обнаружили. У 6 из 17 выявлена ишемия правой половины толстой кишки, у 5 из 17 констатировали массивное расширение толстой кишки без ишемии, что было подтверждено на лапаротомии. У 3 развился острый холецистит, подтверждённый на чревосечении. У одного при ДЛ обнаружен фибринозный перитонит без первичного очага, что подтверждено на лапаротомии. И лишь в одном случае ДЛ была ложнонегативной, на лапаротомии был обнаружен панкреонекроз [16].

Second-Look

В 1921 Cokkins [17], описавший ОМИ, заявил, что диагностика этого заболевания невозможна, прогноз безнадёжен, а лечение бессмысленно. Несмотря на прогресс в диагностике, хирургическом и нехирургическом лечении, интенсивной терапии, летальность при ОМИ остаётся высокой. Большинство исследователей сообщают о смертности 59-93% [4, 11]. Недостаток патогномоничных симптомов и их позднее распознавание ограничивают лечебные мероприятия, в лучшем случае, резекцией кишки. Но даже после этого ишемия оставшегося кишечника может прогрессировать. При мезентериальном венозном тромбозе после резекции некротизированной петли и назначения антикоагулянтной терапии тромбоз может прогрессировать в отдалении от ишемизированного сегмента [13].

В 1965 Shaw [18] предложил second-look лапаротомию для преодоления трудностей в оценке адекватности резекции кишки. Первоначально рекомендованная для оценки состояния анастомозов, second-look нашла широкое применение и в наше время. Особенно это важно для определения жизнеспособности оставшегося сегмента кишки после операций по поводу ОМИ. Однако, время выполнения second-look не определено, особенно у пациентов с межкишечными анастомозами. В большинстве случаев несостоятельность анастомоза наступала на 3-5 день, лапароскопия second-look позволяла своевременно выявить это осложнение и предотвратить перитонит. Исключая ранние внутрибрюшные осложнения, оптимальный срок для выполнения лапароскопии second-look – 48-72 часа после первой операции [19].

Лапароскопия second-look

Эта процедура всё чаще заменяет открытую операцию second-look, так как снижает хирургическую и анестезиологическую травму. Anadol et al. [22] сравнили открытую и лапароскопическую second-look у больных с мезентериальной ишемией. В первой группе (n=41) повторная лапаротомия выполнена у 23 больных. Во второй группе (n=36) 10 мм троакар оставляли до ушивания лапаротомной раны и second-look выполнили лапароскопом у 23 больных. 16 лапаротомий в первой группе (70%) были напрасными. У 2 больных (8%) в лапароскопической группе потребовалась повторная резекция, тогда как у 20 (87%) не было необходимости в лапаротомии. Авторы решили, что больные с мезентериальной ишемией и так достаточно страдают, и заслуживают минимальной инвазивной эндоскопической хирургии [22].

Лапароскопия second-look описана, как безопасный метод определения жизнеспособности кишки, снижающий риск осложнений и позволяющий быстро определиться с лечебной тактикой. Кроме того, короткая и неглубокая анестезия минимизируют риск ухудшения состояния у больных, находящихся в критическом состоянии. При этом смертность снижается за счёт укорочения продолжительности операции [5, 19, 20].

Заключение

Острая мезентериальная ишемия – нечастое, но тяжелое заболевание, которое сопровождается плохим прогнозом. Несмотря на успехи диагностики, смертность остаётся высокой. Если мезентериальная ишемия заподозрена клинически, лучевые методы диагностики предпочтительнее перед лапароскопией, они определяют терапевтическую тактику [10]. КТ с внутривенным введением контраста и ангиография – золотой стандарт в ранней диагностике ОМИ. Однако, в тех случаях, когда радиологическое исследование невозможно, лапароскопия может быть адекватной альтернативой.

Несомненно, что ДЛ играет важную роль у больных, находящихся в критическом состоянии, когда дополнительная травма может усугубить тяжёлое состояние. ДЛ играет важную роль в диагностике неокклюзивной мезентериальной ишемии, когда ангиография оказывается неубедительной и диагностика основывается исключительно на внешнем виде кишки. Важные аспект лапароскопии – возможность выполнения процедуры непосредственно у постели больного, находящегося в нетранспортабельном состоянии.

Лапароскопию следует оценивать, как важный диагностический метод определения жизнеспособности кишки у больных, перенесших операции на сердце [16]. Неудобство ДЛ состоит в ограничениях метода на ранних стадиях ОМИ. Значимость метода возрастает при необходимости лапароскопии second-look, что существенно снижает смертность [21]. Это безопасная альтернатива лапаротомии. Применение флюоресцеина и других новых методов в ближайшем будущем может значительно улучшить раннюю диагностику ОМИ.

Литература:

1.    Dewitte A, Biais M, Coquin J et al (2011) Diagnosis and management of acute mesenteric is­chemia. Ann Fr Anesth Reanim. 2011 30:410-420

2.    Haga Y, Odo M, Homma M et al (2009) New prediction rule for mortality in acute mesen­teric ischemia. Digestion 80:104-111

3.    Menke J (2010) Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: sys­tematic review and meta-analysis. Radiology 256:93-101

4.    Zamir G, Reissman P (1998) Diagnostic laparoscopy in mesenteric ischemia. Surg Endosc 12:390-393

5.    Jaramillo EJ, Trevino JM, Berghoff KR, Franklin ME Jr (2006) Bedside diagnostic la­paroscopy in the intensive care unit: a 13-year experience. JSLS 10:155-159

6.    Lock G (2002) Acute mesenteric ischemia: classification, evaluation and therapy. Acta Gas­troenterol Belg 65:220-225

7.    Luther B, Meyer F, Nowak T et al (2011) Chronically progressive occlusive disease of intes­tinal arteries - short overview from a vascular surgical perspective. Zentralbl Chir [Epub ahead of print] doi:10.1055/s-0031-1271360

8.    Harnik IG, Brandt LJ (2010) Mesenteric venous thrombosis. Vasc Med 15:407-418. Review

9.    Wyers MC (2010) Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment. Semin Vasc Surg 23:9-20

10.    Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R et al (2006) Laparoscopy for abdominal emergencies. Evidence based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 20:14-29

11.    Brandt LJ, Boley SJ (2000) AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastroin­testinal Association. Gastroenterology 118:954-968

12.    Baeshko AA (2000) Laparoscopy in diagnosis of intestinal mesentery acute circulatory dis­turbance. Khirurgiia (Mosk) 5:18-20

13.    Chong AK, So JB, T TK (2001) Use of laparoscopy in the management of mesenteric ve­nous thrombosis. Surg Endosc 15:1042

14.    Paral J, Ferko A, Plodr M et al (2007) Laparoscopic diagnostics of acute bowel ischemia us­ing ultraviolet light and fluorescein dye: an experimental study. Surg Laparosc Endosc Per-cutan Tech 17:291-295

15.    Paral J, Subrt Z, Lochman P (2009) Peroperative diagnostics of acute bowel ischemia using ultraviolet light and fluorescein dye. Rozhl Chir 88:590-595

16.    Hackert T, Kienle P, Weitz J et al (2003) Accuracy of diagnostic laparoscopy for early diag­nosis of abdominal complications after cardiac surgery. Surg Endosc 17:1671-1674

17.    Cokkins AJ (1961) Intestinal ischemia. Proc R Soc Med 54:354-356

18.    Shaw R (1965) The second look after superior mesenteric embolectomy or reconstruction for mesenteric infartion. In: Current surgical management. Saunders, Philadelphia, p. 509

19.    Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C et al (2007) Planned second-look laparoscopy in the man­agement of acute mesenteric ischemia. World J Gastroenterol 13:3350-3353

20.    Yanar Palanivelu C, Rangarajan M, Maheshkumaar GS, Rajan PS (2007) Relaparoscopy in the management of acute abdomen due to localized ischemic bowel: a novel technique—case report. Int J Surg 6:89-91

21.    Meng X, Liu L, Jiang H (2010) Indications and procedures for second-look surgery in acute mesenteric ischemia. Surg Today 40:700-705

22.    Anadol AZ (2004) Laparoscopic "second-look" in the management of mesenteric ischemia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 14(4):191-193

Д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии. Казанской государственной медицинской академии, основатель "Центра обучения эндохирургии"

Фёдоров И.В.