Лапароскопия при травме

9 Августа 2020
·
мин. на чтение

Обзор литературы
Лапароскопия при травме
И.В. Фёдоров
Казанская государственная медицинская академия

Введение

Опасность серьёзной травмы живота, особенно тупой, по своей природе, продолжает возрастать в большинстве стран мира. Малоинвазивные технологии, такие как лапароскопия, становятся стандартом для лечения многих хирургических проблем, минимизируя хирургическую травму, уменьшая послеоперационную боль, время госпитализации и восстановления и улучшая косметический эффект.

Применение лапароскопии для диагностики абдоминальной травмы впервые прицельно описано в 1977 [6, 18, 43]. В 1988 Cuschieri сравнил диагностический перитонеальный лаваж с лапароскопией, выполняемой 4мм оптикой при тупой травме живота и установил, что последняя во многом информативнее [12]. С тех пор частота использования этого метода при травме возрастает в геометрической прогрессии. Диагностическая лапароскопия (ДЛ) позволяет избежать напрасные (не лечебные) лапаротомии, улучшая интраоперационную визуализацию диафрагмы и позволяя эндоскопически устранить многие повреждения.

Однако, лапароскопия пока не получила широкого распространения при травмах. Для этого есть несколько серьёзных причин:

·                 У кровоточащих или потенциально кровоточащих пациентов время всегда дорого. Подготовка к лапароскопии занимает больше времени, чем к лапаротомии. Доступ при лапароскопии, идентификация источника кровотечения и, особенно, его остановка, занимают больше времени при лапароскопии, чем при лапаротомии.

·                 У гемодинамически стабильных больных с повреждением селезенки ДЛ может увеличить число спленэктомий.

·                 Риск нераспознанных пропущенных повреждений (особенно внутренних органов) высок. В литературе описывают от 41% до 77% пропущенных повреждений при использовании диагностических инструментов для обследования брюшной полости [50]. Очень многое зависит от самого оператора и в ряде случаев может приводить к пагубным результатам.

·                 Зачастую травмы происходят в ночное время, когда персонал менее заинтересован пускаться в сложные процедуры.

Показания

При травме лапароскопия может быть диагностической или лечебной. Обе показаны лишь у гемодинамически стабильных больных, в случаях, когда не ожидают обильного кровотечения.

Диагностическая лапароскопия

Эксплоративная лапаротомия как при тупой, так и при проникающей абдоминальной травме у больных с подозрением на повреждение внутренних органов связана с большим числом негативных (не лечебных) чревосечений с последующим длительным выздоравливанием (41%, по данным Renz [42]). ДЛ при травме предотвращает в среднем 57% (17-89%) напрасных лапаротомий [45]. В различных клиниках показания к ДЛ широко варьируют, включая подозрение на внутрибрюшное повреждение после тупой травмы, ножевые ранения с доказанным или вероятным повреждением фасции, огнестрельные ранения с внутрибрюшной траекторией, диагностику повреждений диафрагмы при проникающей ране в торакоабдоминальной зоне, диагностику трансдиафрагмальных ранений сердца. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ДЛ в предсказании необходимости лапаротомии составляет 75-100%. Когда ДЛ применяют для скрининга, число ложно-негативных исследований составляет менее 1% [22]. При проникающей травме чувствительность составляет 80-100%, специфичность – 38-86% и точность – 54-89% [27, 50].

Многие травма-центры включают ДЛ в алгоритм диагностики у больных с проникающей торако-абдоминальной травмой (рис.1) [4, 14, 23, 31, 47, 53,]. Пациентов без признаков шока, эвисцерации или перитонита подвергают «скрининговой лапароскопии» для идентификации повреждений париетальной брюшины или диафрагмы. В этой ситуации скрининговая лапароскопия – лучший путь в сравнении с местной ревизией раны (особенно у полных, крупных пациентов и при торакоабдоминальных ранениях). Повреждения диафрагмы наблюдают у 20% пациентов с проникающей раной в торакоабдоминальной зоне [16, 40]. Часто ранения диафрагмы остаются нераспознанными, не проявляют себя клинически и выявляются позже, при появлении угрожающих жизни осложнений, связанных с диафрагмальными грыжами. ДЛ неинформативна при ранениях задней стенки живота, когда преобладают ретроперитонеальные повреждения.

ДЛ с созданием перикардиального окна показана для исключения ранения сердца больным с проникающими торакоабдоминальными ранениями и стабильной гемодинамикой, свободной жидкостью в полости перикарда по данным УЗИ. Перикард необходимо вскрыть ножницами без использования электрохирургии из-за опасности дисритмии и повреждения миокарда [35].

Больные с тупой травмой живота, нестабильной гемодинамикой и позитивным FAST-тестом (Focused Abdominal Sonography in Trauma) требуют немедленной срединной лапаротомии. При травме ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола, как стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса.  Эта техника обеспечивает команду ургентных специалистов ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут, и является средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой. 

ДЛ может быть полезна у больных с тупой травмой живота без признаков кровотечения, но имеющих сомнительную картину по данным КТ (утолщение стенки кишечника, сморщивание брыжейки, расширение кишечных петель, газ в забрюшинном пространстве и/или свободный газ без повреждения паренхиматозных органов). А также у больных с сомнительными клиническими данными или находящимися без сознания. У 5% этих больных имеет место задержка с диагнозом, что увеличивает продолжительность болезни на 10-30% [35].

ДЛ при тупой травме с повреждением кишечной трубки имеет чувствительность 90-100%, специфичность – 86-100% и точность в 88-100% [50].

Результаты FAST-исследования могут быть классифицированы по трём группам: без повреждений; с повреждениями, не требующими хирургического лечения; с повреждениями, которые могут быть устранены лапароскопически при достаточном опыте хирурга.

Лечебная лапароскопия

Общество американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов постановило, что ДЛ противопоказана, когда имеются явные внутрибрюшные повреждения или перитонит [22]. Однако, хирургия последних лет подвергла эту аксиому сомнению.

За последние годы фактически было описано лапароскопическое ушивание повреждений любого органа, расположенного в брюшной полости. Ранения диафрагмы [43], паренхиматозных органов и ЖКТ [9, 29], были удовлетворительно ушиты лапароскопически. Большинство серий вышли из институтов, где производили полное лапароскопическое лечение тех или иных повреждений (даже при шоке и активном кровотечении), при полном отсутствии или минимальном количестве пропущенных ранений или угнетающим числом конверсий [9, 29].

Активное кровотечение при повреждении селезенки можно оперировать лапароскопически. Пациентов, которые продолжают кровоточить после эмболизации можно лечить аппликацией человеческого тромбина и, в крайнем случае, выполнить лапароскопическую спленэктомию [33, 38].

Неоперативное лечение повреждений печени и селезенки бывает успешным в 80% случаев. Многие из этих больных (около 75%) демонстрируют данные воспалительного ответа соответствующего гемоперитонеуму (температура, лейкоцитоз, дискомфорт, тахикардия) [28]. Использование лапароскопии для удаления старых сгустков из брюшной полости может быть успешно и безопасно [28]. Однако, по ходу процедуры удаление свернувшейся крови с поверхности солидных органов может привести к рецидиву кровотечения. Билому или жёлчный перитонит на фоне повреждения немагистральных желчных протоков также можно лечить аппликацией тромбина или лапароскопическим наружным дренированием [28, 33, 47].

Небольшие повреждения желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки могут быть ушиты лапароскопически. Когда требуется наложение анастомоза или длительное ушивание обширного дефекта, эту часть операции выполняют экстракорпорально, через минилапаротомный разрез [21, 24, 46].

Противопоказания

Хотя некоторые центры [9] и оспаривают это, гемодинамическая нестабильность – абсолютное противопоказание к лапароскопии. Главный аргумент состоит в том, что при лапароскопии невозможно быстро идентифицировать место кровотечения и выполнить немедленный гемостаз [2, 22].

Сопутствующая тяжёлая черепно-мозговая травма – также противопоказание к лапароскопии. Некоторые эксперименты на животных [19], случаи из практики [36] и наблюдение за больными с абдоминальным компартмент-синдромом позволяют предположить, что интрацеребральное давление может увеличиваться при высоком внутрибрюшном давлении, что усугубляет последствия травмы [25].

Такие противопоказания, как рубцы на передней брюшной стенке, на сегодня весьма относительны. Открытая лапароскопия по Хассону безопасно решает эту проблему. Однако, если внутрибрюшные спайки препятствую полноценному осмотру брюшной полости, показана лапаротомия.

Напряжённый пневмоторакс также может вызвать осложнения при торакоабдоминальном ранении, когда углекислый газ попадает в плевральную полость. При исходном подозрении на ранение диафрагмы пневмоперитонеум следует накладывать медленно, на низких цифрах внутрибрюшного давления [2].

Наиболее важное противопоказание к лечебной операции малоинвазивным доступом – недостаточный лапароскопический опыт хирурга, так как эндохирургическое ушивание повреждённого органа требует достаточно большого мастерства.

Техника

Подготовка и расположение больного с травмой при лапароскопии мало отличается от подготовки к лапаротомии. Инструменты для полноценной лапаро-торакотомии должны быть всегда доступны. Под пациента подкладывают валик и хорошо фиксируют больного к операционному столу. Изменение положения тела – ключевой момент для отведения внутренних органов и увеличения рабочего пространства. Пневмоперитонеум накладывают медленно и окончательно устанавливают на невысоких цифрах внутрибрюшного давления (8-12 мм рт. ст.). Небольшая скорость нагнетания газа позволяет своевременно выявить напряжённый пневмоторакс (увеличение вентиляторного давления и/или гипотензия). При возникновении такой ситуации немедленно проводят десуффляцию и дренируют плевральную полость с вероятной стороны повреждения. Переходят к лапаротомии [14].

ДЛ проводят через 10мм умбиликальный порт, введение которого предпочтительно открытым методом. Лапароскоп 30° диаметром 5-10мм даёт оптимальную визуализацию брюшной стенки, диафрагмы, печени и селезенки. Положение Трендленбурга или обратное Трендленбургу позволяет осмотреть верхний и нижний этаж брюшной полости. Боковые отделы осматривают при боковом наклоне операционного стола. Проникающее ранение живота приводит к истечению газа, что требует наложения шва или наружного прижатия раневого отверстия пальцами. Во многих случаях требуется отведение внутренних органов 5мм ретракторами, введенными через отдельные проколы. Оптика 5мм позволяет свободно переставлять её в разные порты, хотя и уступает 10мм эндоскопу по качеству изображения и освещённости.

Последовательность осмотра брюшной полости в поиске повреждений не отличается от лапаротомной техники [26]. Непрямые признаки повреждения кишки, как кишечное содержимое или гнойная жидкость должны быть тщательно визуализированы. Метиленовый синий, введённый через назогастральный зонд, позволяет распознать повреждение проксимальных отделов кишечника. Биохимическое исследование внутрибрюшного выпота на предмет наличия желчи или щелочной фосфатазы повышает чувствительность ДЛ в диагностике повреждений кишечника.

Обследование кишечника требует применения техники «из руки в руку», что позволяет осмотреть тонкую кишку от связки Трейца до слепой кишки. Толстую кишку осматривают от слепой до прямой, а далее – верхний отдел брюшной полости от пищевода до 12-перстной кишки, включая селезенку, печень и жёлчный пузырь. При необходимости дуоденум мобилизуют по Кохеру и осматривают её заднюю стенку, печёночный изгиб ободочной кишки мобилизуют при помощи гармонического скальпеля [9, 20, 26, 29]. Дополнительные троакары могут быть необходимы при ушивании ранения кишечника. После этого желательна проверка герметичности линии швов путём раздувания кишки, погружённой в солевой раствор. Диафрагму ушивают не рассасывающейся нитью иглой большого диаметра.

Для спленэктомии необходимо 4 порта. Врач всегда должен быть готов перейти к немедленной лапаротомии или лапароскопии с ручной ассистенцией для пережатия сосудов ворот селезенки [42]. Ручную ассистенцию в лапароскопии следует выполнять быстро, техника этой процедуры должна быть продумана в деталях заранее.

Конверсия к лапаротомии обязательна, когда обследование внутренних органов невозможно выполнить адекватно (ожирение, массивные послеоперационные спайки), или когда гемодинамика становится нестабильной по ходу лапароскопии. Хотя эндохирургия предлагает потенциальные преимущества, хирург никогда не должен преувеличивать роль минимально-инвазивной процедуры при травме в ущерб здравому смыслу и клинической целесообразности (рис.1).

Будущее

В недалёком будущем лапароскопия займёт важное место в лечении абдоминальной травмы у гемодинамически стабильных больных и разумное место – у нестабильных пациентов. Будущее нуждается в сравнительном анализе результатов лапароскопических и «открытых» операций – до широкого распространения данного опыта.

Главный интерес и предмет спора всегда будут представлять пропущенные ранения. Минимизация риска резидуальных повреждений тонкой кишки может состоять в комбинации ДЛ с лаважом и использованием стандартных лабораторных критериев [39].

Кривая обучения вполне преодолима для большинства хирургов, оперирующих в неотложной хирургии. Весьма важно прохождение специализированных курсов подготовки.

По мере нарастания пандемии ожирения лапароскопия быть может более благоприятной при травме, так как многие ранения у этих больных не проникают в брюшную полость, а внутренние органы в большей мере защищены массивным большим сальником. Следует иметь ввиду продолжительный срок госпитализации у больных с ожирением после срединной лапаротомии.

Скрининговая лапароскопия может быть выполнена под местной анестезией при травме у бодрствующих больных в неотложных отделениях (Weinberg). Лапароскопия может стать инструментом для сортировки больных в травма-центрах крупных городов.

Лапароскопия, будучи малоинвазивной процедурой, может снизить частоту развития синдрома системного воспалительного ответа, часто присутствующего у больных с множественной травмой.

Литература

1.      Baldassarre E, Valenti G, Gambino M, Arturi A, Torino G, Porta IP, Barone M. The role of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17:302-6.

2.      Ball CG, Kirkpatrick AW. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Scand J Surg 2007;96:197-204.

3.      Bendinelli C, Martin A, Balogh ZJ. Strangulated intercostal liver herniation subsequent to blunt trauma. First report with review of the world literature. Staged management and laparoscopic repair. ANZjS: 2012 (in press).

4.      Biffl WL, Moore EE. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care. 2010 Sep (in press)

5.      Bobbio, L. Ampollini, G. Prinzi, et al. Endoscopic Repair of an Abdominal Intercostal Hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18:523-525.

6.      Carnevale N, Baron N, Delaney HM. Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: a preliminary report. J Trauma 1977; 17:634-41.

7.      Carobbi A, Romagnani F, Antonelli G, Bianchini M. Laparoscopic splenectomy for severe blunt trauma: initial experience of ten consecutive cases with a fast hemostatic technique. Surg Endosc. 2010;24:1325-30.

8.      Carrillo EH, Reed DN Jr, Gordon L, Spain DA, Richardson JD. Delayed laparoscopy facilitates the management of biliary peritonitis in patients with complex liver injuries. Surg Endosc 2001, 15:319-22.

9.      Cherkasov M, Sitnikov V, Sarkisyan B, Degtirev O, Turbin M, Yakuba ALaparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma. Surg Endosc. 2008;22:228-31

10.   Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, Ivatury RR, Scalea TM. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2010;68:721-33.

11.   Cui H, Luckeroth P, Peralta R. Laparoscopic management of penetrating liver trauma: a safe intervention for hemostasis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17:219 -222.

12.   Cuschieri A, Hennessy TP, Stephens RB, Berci G. Diagnosis of significant abdominal trauma after road traffic accidents: preliminary results of a multicentre clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage. Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:153-5.

13.   Degiannis E,Bowley DM,Smith MD. Minimally invasive surgery in trauma: technology looking for an application. Injury2004;35:474-8.

14.   Fabian TC, Croce MA, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg. 1993;217:557-65.

15.   Feliz A, Shultz B, McKenna C,Gaines BA. Diagnostic and therapeutic laparoscopy in pediatric abdominal trauma. J Pediatr Surg 2006;41:72-7.

16.   Friese RS, Coln CE, Gentilello LM. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2005;58:789-92.

17.   Gaines BA, Rutkoski JD. The role of laparoscopy in pediatric trauma. Semin Pediatr Surg. 2010;19:300-3.

18.   Gazzaniga AB, Slanton WEW, Bartlett RH. Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen. Am J Surg 1976; 131:315-18.

19.   Goettler CE, Bard MR, Toschlog EA. Laparoscopy in trauma. Curr Surg 2004;61:554-9.

20.   Gorecki PJ, Cottam D, Angus LDG, et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopyfor trauma: a technique of safe and systematic exploration. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:195-8.

21.   Hope WW, Christmas AB,Dg Jacobs, RF Sing. Definitive laparoscopic repair of penetrating injuries to the colon and small intestine: A Case Report. J Trauma. 2009;66:931-932.

22.   Hori Y; SAGES Guidelines Committee. Diagnostic laparoscopy guidelines: This guideline was prepared by the SAGES Guidelines Committee and reviewed and approved by the Board of Governors of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), November 2007. Surg Endosc. 2008;22:1353-83.

23.   Huscher CGS, Mingoli A, Sgarzini G, Brachini G, Ponzano C, Di Paola M, Mondini C Laparoscopic treatment of blunt splenic injuries: initial experience with 11 patients. Surg Endosc 2006;20:1423-1426.

24.   Iannelli A, Fabiani P, Karimdjee BS, Baque P, Venissac N, Gugenheim J. Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13:189-191.

25.   Joseph DK, Dutton RP, Aarabi B, Scalea TM. Decompressive laparotomy to treat intractable intracranial hypertension after traumatic brain injury. J Trauma. 2004; 57:687-95.

26.   Kawahara NT, Alster C, Fujimura I, Poggetti RS, Birolini D. Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2009;67:3:589-95.

27.   Leppaniemi A, Haapiainen R Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds: a

prospective, randomized study. J Trauma 2003; 54):636-45.

28.   Letoublon C, Chen Y, Arvieux C, Voirin D, Morra I, Broux C, Risse O. Delayed celiotomy or laparoscopy as part of the nonoperative management of blunt hepatic trauma.

World J Surg. 2008;32:1189-93.

29.   Lin HF, Wu JM, Tu CC, Chen HA, Shih HC. Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for abdominal stab wounds. World J Surg. 2010;34:1653-62.

30.   Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR, Skurnick JH, Baker S, Fabian TC, Fry DE, Malangoni MA. Free fluid on abdominal computed tomography without solid organ injury after blunt abdominal injury does not mandate celiotomy. Am J Surg 2001; 182: 6-9.

31.   Mallat AF, Mancini ML, Daley BJ, Enderson BL. The role of laparoscopy in trauma: a ten-year review of diagnosis and therapeutics. Am Surg. 2008;74:1166-70.

32.   Marks JM, Youngelman DF, Berk T. Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma. Surg Endosc. 1997;11:272-6.

33.   Marzano E, Rosso E, Oussoultzoglou E, Collange O, Bachellier P, Pessaux P. Laparoscopic treatment of biliary peritonitis following nonoperative management of blunt liver trauma. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:26.

34.   Matz A, Landau O, Alis M, Charuzi I, Kyzer S. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic rupture. Surg Endosc. 2000;14:537-9.

35.   McMahon DJ, Sing RF, Hoff WS, Schwab CW. Laparoscopic transdiaphragmatic diagnostic pericardial window in the hemodynamically stable patient with penetrating chest trauma. A brief report. Surg Endosc. 1997;11:474-5.

36.   Mobbs RJ, Ow Yang M. The dangers of diagnostic laparoscopy in the head injured patient. J Clin Neurosci 2002;9:592-3.

37.   Nasr WI, Collins CL, Kelly JJ. Feasibility of laparoscopic splenectomy in stable blunt trauma: a case series. J Trauma. 2004; 57:887- 889.

38.   Olmi S, Scaini A, Erba L, Bertolini A, Guaglio M, Croce E. Use of fibrin glue (Tissucol) as a hemostatic in laparoscopic conservative treatment of spleen trauma. Surg Endosc. 2007;21:2051-4.

39.   Otomo Y, Henmi H, Mashiko K, Kato K, Koike K, Koido Y, Kimura A, Honma M, Inoue J, Yamamoto Y. New diagnostic peritoneal lavage criteria for diagnosis of intestinal injury. J Trauma 1998;44: 131-139.

40.   Powell BS, Magnotti LJ, Schroeppel TJ, Finnell CW, Savage SA, Fischer PE, Fabian TC, Croce MA. Diagnostic laparoscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma. Injury. 2008;39:530-4.

41.   Pucci E, Brody F, Zemon H, Ponsky T, Venbrux A. Laparoscopic splenectomy for delayed splenic rupture after embolization. J Trauma 2007;63:687-690.

42.   Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma 1995;38:350-6.

43.   Simon RJ, Rabin J, Kuhls D. Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma. J Trauma. 2002;53:297-302.

44. Sitnikov V, Yakubu A, Sarkisyan V, Turbin M.The role of video-assisted laparoscopy in management of patients with small bowel injuries in abdominal trauma. Surg Endosc. 2009;23:125-9.

45.   Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, Earle DB, Fanelli RD. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009;23:16-23.

46.   Streck CJ, Lobe TE, Pietsch JB, Lovvorn HN III. Laparoscopic repair of traumatic bowel injury in children. J Pediatr Surg. 2006;41:1864-1869.

47.   Sugrue M, Balogh Z, Lynch J, Bardsley J, Sisson G, Weigelt J. Guidelines for the management of haemodynamically stable patients with stab wounds to the anterior abdomen. ANZ J Surg. 2007;77:614-20.

48.   Tytgat SH, Zwaveling S, Kramer WL, van der Zee DC. Laparoscopic treatment of gastric and duodenal perforation in children after blunt abdominal trauma. Injury. 2010 Dec (in press)

49.   Uranus S, Dorr K. Laparoscopy in Abdominal Trauma. Eur J Trauma Emerg Surg 2010; 1.

50.   Villavicencio RT, Aucar JA. Analysis of laparoscopy in trauma. J Am Coll Surg. 1999;189:11- 20.

51.   Vinces FY, Madlinger RV. Laparoscopic exploration and lavage in penetrating abdominal stab wounds: a preliminary report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009;15:109-12.

52.   Weinberg JA, Magnotti LJ, Edwards NM, Claridge JA, Minard G, Fabian TC, Croce MA. "Awake" laparoscopy for the evaluation of equivocal penetrating abdominal wounds. Injury. 2007;38:60-4.

53.            Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, Kawahara NT, Porter JM, Fry WR, Poggetti R, Birolini D, Organ CH Jr. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma. 1997;42:825-31.