Навигационная хирургия под контролем УЗИ, её развитие в Казани (2005г.)
Навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ – новое направление в малоинвазивной хирургии, позволяющее излечивать некоторые заболевания органов брюшной полости без рассечения покровов. Суть метода состоит в том, что хирург под контролем УЗИ специальной иглой пунктирует патологическое образование (киста, абсцесс, полость), оставляя в тканях полиэтиленовый катетер для последующей санации или введения лекарственных препаратов. Показания к этой процедуре довольно обширны: ложные кисты поджелудочной железы, паразитарные и непаразитарные кисты печени, абсцессы печени, забрюшинного пространства, послеоперационные абсцессы брюшной полости - поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные. Чаще такие ситуации у нас возникали после операций по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка. Мы имеем успешный опыт дренирования большого абсцесса, возникшего по причине несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Всё разрешилось благополучно. Практикуем лечение панкреонекроза – дренирование полостей, затеков в стадии гнойных осложнений.
Навигационной хирургией в РКБ мы занимаемся с 2000г., всё началось стихийно. Руководитель нашей клиники профессор Дмитрий Михайлович Красильников вернулся со съезда гепатологов и сказал, что мы тут ерундой занимаемся, а люди – делом. Имея в виду навигационную хирургию. Заинтересовалась Лилиана Ефимовна, специалист по УЗИ. У нас было несколько наборов игл Кука для урологии. Мы сделали сами тренажер из желатина, набросали туда палочек, веточек, кисточек и смотрели на УЗ-аппарате, как это всё видно.
Первый больной был с ложной кистой поджелудочной железы. В процессе исследования началось кровотечение их полости кисты. Залили её аминокапроновой кислотой, проконтролировали, кровотечение остановилось. Через 2 недели пациента выписали домой, через месяц полость кисты облитерировалась полностью. Далее мы перешли к чрезкожному чрезпеченочному дренированию жёлчных протоков при желтухах. Потом освоили наложение холецистостомы. Инструменты сначала делали сами из ангиографических катетеров, а сегодня наш опыт составляет более 1500 операций под контролем УЗИ. В среднем ежедневно мы выполняем 3-4 таких операции, ежедневно просматриваем больных, оперированных ранее.
Через щелевой УЗ-датчик, который позволяет поставить иглу в необходимое место. Работает один врач. Так оперирует, например, доктор Ишенин из Тулы, который, кстати, по образованию не хирург.
Метод «свободные руки», когда специалист по УЗИ показывает, а хирург пунктирует полостное образование, свободно выбирая точку вкола.
Мы в нашей клинике применяем второй способ, так как он позволяет оптимально выбрать «направление атаки», не ограничивая возможности хирурга щелью датчика. Мы считаем, что саму процедуру должен выполнять практический хирург, свободно оперирующий на органах брюшной полости. Это идеологически верно в плане возможных осложнений и их исправления. Конечно, существует коллективная ответственность, но мы настаиваем, чтобы в конечном счёте всегда отвечал один человек.
Скоро у нас будет полноценная операционная для навигационной хирургии, чтобы мы в любой момент могли ликвидировать своё осложнение. Неприятно, когда коллеги могут сказать: вот вы тут натыкали, а мы исправляй... Как и в эндоскопической хирургии, должна быть полная готовность к лапаротомии, к выполнению полноценной «открытой» операции.
Планируем создание отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения: ангиография, бронхология, УЗ-урология, малоинвазивная хирургия под контролем УЗИ. Будет своя большая операционная, аппарат УЗИ (Спектромед, Москва), полный эндохирургический комплекс.
В России пункционная хирургия существует во многих городах. Очень хорошо развернулись в тульской области, где процедуры выполняют на уровне ЦРБ. Особых требований к аппаратам УЗИ нет, но чем лучше, тем лучше. Важнее, как человек смотрит, к чему привыкает. Мы начинали на аппарате «Ультрамарка-9», сейчас в ходу более современные приборы.Удобно, когда большой монитор. Что касается квалификации врача-специалиста по УЗИ, то важнее, чтобы он хотел работать с хирургом.
Для классического хирурга всегда беспокойно, насколько эти пункции радикальны? Сейчас мы больше занимаемся лечением осложнений: заболеваний и самой хирургии. С уверенностью могу сказать, что в 70% случаев пункционная хирургия – это законченная операция, позволяющая добиться радикального излечения. Иногда приходится вмешиваться повторно. При гнойных абсцессах используем введением антибиотиков, при непаразитарных кистах печени – склерозирование 96º спиртом. В среднем, метод в 2 раза сокращает и послеоперационный период, и сроки утраты трудоспособности. Обезболивание применяем местное, по ходу всего канала вводим новокаин или лидокаин. Больные, даже с мобильной психикой, переносят операцию хорошо. Катетер держим не менее месяца, пациенты приходят амбулаторно. В зависимости от дебита и размеров полости решаем, когда его удалять. Кисты печени лечить тяжелее всего, они чаще рецидивируют.
Проводить пункции возможно и под контролем компьютерной томографии. Однако, преимущество выполнения манипуляций под контролем УЗИ, в сравнении с КТ, в том, что процедура проходит в режиме реального времени.
Если говорить о совмещении навигационной и эндоскопической хирургии, то это вполне возможно. Например, цистоеюноанастомоз при кисте поджелудочной железы. Сейчас под контролем УЗИ мы накладываем панкреатоцистогастроанастомозы. Когда есть хорошая киста, которая выбухает через заднюю стенку желудка, мы пунктируем обе стенки желудка и кисту. Используем дренаж с фиксирующимся концом, максимально подтягивая его. Образуется пролежень между передней стенкой кисты и задней стенкой желудка. Примерно через неделю формируется анастомоз 1х2,5см, у нас 10 таких наблюдений. Декомпрессия желудка назогастральным зондом позволяет избежать осложнений в виде, например, подтекания желудочного содержимого через прокол передней стенки. Но нам бы хотелось накладывать цистоеюноанастомоз, а для этого нужна лапароскопия. Мы также готовы к установке стента при стриктурах желчевыводящих путей, при хроническом калькулёзном панкреатите и это будет весьма эффективно.
Навигационной хирургией пользуются наши урологи. Они дренируют кисты, абсцессы почек, оперируют гидронефроз, дренируют лоханки – пункционная нефростомия. Потом устанавливают стент в мочеточник. В гинекологии мы пунктируем очень большие кисты яичников, было несколько больных после ЭКО. Иногда дренируем пространство Дугласа.
Заниматься навигационной, как и любой малоинвазивной хирургией чрезвычайно интересно. Не сомневаюсь, что методика будет развиваться, инструменты - усовершенствоваться, а показания – становиться всё шире и шире. С осени 2005 года мы начинаем обучение врачей на двухнедельном цикле переподготовки «Навигационная хирургия под контролем УЗИ». Нам есть, что показать гостям Казани.
