Роль лапароскопии в лечении ургентных осложнений после лапароскопических и эндоскопических процедур

Начиная с 80-х годов прошлого столетия, число лапароскопических и эндоскопических вмешательств неуклонно возрастает. Большинство абдоминальных операций могут быть выполнены лапароскопическим доступом и эндохирургию на сегодня можно признать золотым стандартом в лечении многих заболеваний [1].

Лапароскопическая хирургия, как и любая другая, к сожалению, не может существовать без осложнений, частота которых колеблется от 0,05% до 1,8% [2-4]. Если эти нежелательные последствия врач распознаёт интраоперационно, лечение должно быть начато немедленно. В противоположность, если осложнения выявляют в послеоперационном периоде (кровотечение, перфорация полового органа, интестинальная обструкция или ишемия, инфекция или внутрибрюшной абсцесс, желчный свищ, несостоятельность анастомоза), они часто требуют – как и в открытой хирургии – реоперации, которая связана с увеличением продолжительности лечения и смертности [57]. В этой ситуации раннее распознавание и адекватное лечение – главный фактор для получения благоприятного результата.

Основное преимущество минимально-инвазивных процедур – короткий и гладкий период выздоровления, с минимальной болью и быстрым возвращением физической активности. Заслуживает внимания факт, что если послеоперационный период протекает необычно, осложнение может быть заподозрено с большой степенью вероятности [5]. В этой ситуации должно быть продолжено дальнейшее обследование больного, особенно в раннем послеоперационном периоде, для исключения осложнений. Лабораторные тесты не всегда специфичны и поэтому их диагностическая ценность ограничена. Визуализационные неинвазивные исследования показаны, но их данные часто неспецифичны и результаты могут вводить хирурга в заблуждение. Негативные данные не исключают серьёзного осложнения, а позитивные (свободный газ или жидкость в брюшной полости) категорично не свидетельствуют о происшедшей катастрофе [3]. Так после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) 43% больных имеют свободную жидкость в брюшной полости по данным КТ или УЗИ и эти данные, в целом, не имеют клинического значения [8].

Когда послеоперационные осложнения заподозрены, а данные исследований не убедительны, second-look лапароскопия более предпочтительна, чем диагностическая лапаротомия, которая позже может сопровождаться выраженными болями, парезом, развитием инфекции со значительным увеличением сроков нахождения в стационаре. В своём сообщении Dexter et al. [8] подчёркивают, что релапароскопия может заменить лапаротомию у многих больных с осложнениями после ЛХЭ. Лапароскопическая реоперация в опытных руках достаточно проста: троакары могут быть введены в прежние отверстия, и если эксплорация будет негативной, продолжительность послеоперационного восстановления существенно не увеличится. Такая тактика при подозрении на осложнение вполне оправдана.

С тех пор, как лапароскопия позволила проводить полную визуализацию и обследование брюшной полости, она приобрела большую значимость в диагностике осложнений и лечении их - одновременно [2]. Хотя информация о терапевтических возможностях лапароскопии в раннем послеоперационном периоде невелика [1, 9-15]. Такое же важное значение она имеет и после недавнего чревосечения. Отказ от релапаротомии уменьшает хирургическую травму, снижает частоту послеоперационных осложнений, укорачивает сроки пребывания больного в стационаре [16, 17].

Некоторые авторы сообщают о ценности диагностической лапароскопии (ДЛ) в 100% случаев при послеоперационных осложнениях, при этом у 80% больных вмешательство удаётся завершить радикально минимально инвазивным доступом [2, 8, 16, 18]. Преодоление кривой обучения и совершенствование техники позволяет опытной бригаде использовать лапароскопию в экстренных ситуациях. При таких острых заболеваниях, как перфорация язвы, осложнённый дивертикулит толстой кишки, кишечная непроходимость, так же как и острая травма, искусный хирург выбирает лапароскопический доступ и часто завершает операцию без перехода к лапаротомии [9, 19-21].

Острый живот встречается довольно часто в отделениях неотложной хирургии. Необходимым условием для выполнения лапароскопии в неотложной ситуации – стабильная гемодинамика: при отсутствии этого условия показана лапаротомия [9, 19-21].

Francesco Corcione et al. сообщили о 160 лапароскопических операциях, выполненных за 11 лет при ранних осложнениях после эндохирургических или эндоскопических процедур [40]. Осложнения включали кровотечение (n=57), перитонит (n=78), ОКН (n=25), табл. 1.

Кровотечения, по данным авторов, имели место после следующих лапароскопических операций: 32 после ЛХЭ, 7 после колоректальной хирургии, 3 после панкреатодуоденальной резекции, 3 после резекции желудка, 4 после спленэктомии, 1 после нефрэктомии, 2 после антирефлюксной операции, 2 после преперитонеальной трансабдоминальной герниопластики и 2 после ДЛ. Осложнения в виде перитонита имели место в следующих случаях: 49 после колоректальной хирургии, 7 – после ЛХЭ, 2 – после нефрэктомии, 1 после лечения послеоперационной грыжи и 18 после ретроградной холангиопанкреатикографии (РХПГ). Острая кишечная непроходимость (ОКН) имела место: в 12 случаев – после колоректальной хирургии, 3 – после антирефлюксных операций, 4 после лечения послеоперационной грыжи, 2 после резекции желудка (РЖ), 2 после лапароскопической аппендэктомии (ЛА) и 2 после резекции подвздошной кишки.

Francesco Corcione et al. проанализировали свои результаты лапароскопии в лечении осложнений:

Кровотечение

С кровотечением (n=57) удалось справиться лапароскопически во всех случаях. У 27 (47,4%) больных источник активного кровотечения не был идентифицирован, выполнен абдоминальный лаваж с установкой дренажа. Улучшение наступило в течение двух часов после релапароскопии. У 15 (26,3%) имело место кровотечение из троакарного отверстия, равно часто, как из 5мм, так и 10мм порта. У 5 больных без активного кровотечения присутствие сгустка рядом с троакарным отверстием навело на мысль об источнике геморрагии. Кровотечение контролировали биполярной коагуляцией в 12 случаях и наложением швов – в 3. У 7 больных имело место кровотечение из анастомоза (12,3%), из них 3 – из панкреатикогастроанастомоза, вероятно из-за эрозии перипанкреатических сосудов, разъеденных панкреатическим секретом и 4 – из гастроеюноанастомоза, наложенного механическим швом. Кровотечение лечили биполярной коагуляцией или ушванием. У 5 больных (8,8%) наблюдали кровотечение после колоректальных операций. В 2 случаях кровотечение имело место из сосудов брыжейки ободочной кишки, хирурги наложили эндопетлю в одном случае и клипсу во втором. Кровотечение в пароректальном пространстве останавливали гемостатической губкой. Всего 43/57 (75,4%) больных перенесли переливание крови до реоперации и 4/43 (9,3%) - после неё.

Перитонит

Всего наблюдали 78 случаев перитонита, который авторы лечили лапароскопически. В 42 случаях наблюдали несостоятельность анастомоза после колоректальной хирургии (26 – передняя резекция прямой кишки, 9 – левосторонняя гемиколэктомия, 7 – правосторонняя, общая частота несостоятельности анастомоза составила 3,2% ). Реоперация состояла в промывании брюшной полости, установке одного или более дренажей, наложении илеостомы (38 случаев, 90,5%) или операции Хартмана (4 случая, 9,5%).

У 24 больных имела место перфорация толстой кишки: 2 после лапароскопической левосторонней нефрэктомии, 18 – после колоноскопии и 4 – вследствие ишемии кишки после левосторонней гемиколэктомии. При ишемической перфорации выполняли операцию Хартмана. Эндоскопическую перфорацию ликвидировали прямым наложением швов на хорошо подготовленную кишку – при ранних операциях и небольших повреждениях (n=9); в других случаях швы дополняли илеостомией (n=8). Один случай перфорации во время эндоскопической полипэктомии закончили резекцией с первичным анастомозом. Перфорацию толстой кишки после нефрэктомии лечили промыванием брюшной полости, экстериоризацией повреждённой кишки и наложением временной колостомы с последующим закрытием её через 2 месяца.

Авторы наблюдали 2 случая тонкокишечной перфорации после левосторонней гемиколэктомии вследствие неверной тракции зажимом, выходящим за поле зрения. Клинические проявления – перитонит на второй день после операции. Проведено ушивание узловыми швами, промывание и дренирование брюшной полости.

Francesco Corcione et al. наблюдали 1 случай еюнальной перфорации после лапароскопического ушивания большой вентральной грыжи в правом верхнем квадранте живота у полной больной. Прободение обнаружено на второй день по поступлению кишечного содержимого по дренажу Редона. Вероятно, это была отсроченная перфорация ввиду термического повреждения висцеральной брюшины кишки после восстановления перистальтики. Проведено промывание брюшной полости, ушивание дефекта, обильное промывание сетки (ультралёгкая, макропористая) и оставление дренажа. Послеоперационное течение было благоприятным с выпиской на 6-й день. Ни сеточной инфекции, ни рецидива не наблюдали на протяжении 2 лет.

Авторы оперировали 7 случаев жёлчного перитонита после ЛХЭ. Два желчеистечения из добавочного протока ложа желчного пузыря, проток был ушит 4-0 швами, пространство – дренировано. В 4 случаях источник желчеистечения не был найден: у 3 промыли брюшную полость и выполнили папиллосфинктеротомию (ПСТ). У 1 больного обнаружен добавочный проток IV сегмента печени. Ему выполнили ПСТ с установкой билиарного стента.

У 11 наблюдали перфорацию двенадцатиперстной кишки после эндоскопической ПСТ. Лишь первого пациента лечили лапароскопически. Течение было неблагоприятным и больной умер от сепсиса на 16-день. Второй случай также начали оперировать лапароскопически, но перешли на лапаротомию из-за технических сложностей. Эти эпизоды убедили авторов в том, что данные осложнения нужно оперировать лапаротомным доступом из-за необходимости широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки. В 4 случаях перфорация была обнаружена после введения синьки через зонд с последующим ушиванием, оментопексией, холецистэктомией и установкой Т-образного дренажа. В оставшихся 6 случаях перфоративное отверстие не было найдено, ограничились дренированием брюшной полости.

ОКН

Из 25 случаев, все больные были вылечены лапароскопически, кроме одного. Наиболее частая причина ОКН – ранняя послеоперационная спаечная непроходимость в 14 случаях: у 2 больных спайки возникали между сеткой и кишкой после пластики вентральной грыжи, в других 12 случаях наблюдали шнуровидные спайки между органами (6 после колоректальной хирургии, 2 – ЛА, 1 – РЖ, 2 – резекция тонкой кишки, 1 – вентральная герниопластика). У 13 выполнен лапароскопический адгезиолизис. В 1 случае потребовалась резекция кишки ввиду ишемии.

Процедура была успешно завершена у 158 (98,7%) больных (Табл.2). Послеоперационный койко-день был больше при генерализованном перитоните, чем при ОКН и кровотечении.

Taблица 2

Общее число осложнений после реоперации составило 7,5% (12/160). Нежелательные последствия включали 4 случая поддиафрагмального абсцесса, леченного чрезкожной пункцией под контролем КТ, 4 случая легочной недостаточности на фоне бронхопневмонии с выпотным плевритом, леченных медикаментозно, 2 случая легочной эмболии, леченных консервативно, 2 случая сердечной недостаточности, леченной также медикаментозно.

Смертность составила 1,87%. Умерло 3 больных: 1 от инфаркта миокарда на 15-й день после операции, 1 - от эмболии легочной артерии на 10-й день после операции и третий - от сепсиса на 18-й день.

Заключение

Лапароскопия постоянно развивается и становится золотым стандартом в лечении многих заболеваний человека [1]. Благодаря совершенствованию технологий, росту мастерства хирургов и распространению высокоспециализированных центров лапароскопия приобретает значимость не только в плановой, но и в неотложной хирургии.

В ургентной хирургии ДЛ становится методом выбора, когда малоинвазивные диагностические методы неэффективны или дают неопределённый результат [14], так как лапароскопия обеспечивает прямую и оптимальную визуализацию органов брюшной полости. Во многих случаях эндохирургия позволяет провести радикальное лечение с минимальной травмой, избегая чревосечения [3].

В серии из 55 больных с острым животом, Chung et al. [9] продемонстрировали, что диагностическая ценность лапароскопии равна лапаротомии. Kirshtein et al. [15] сообщили, что лапароскопия обеспечивает правильный диагноз у 98,6% больных с острым животом. Многие авторы сообщают о диагностической пользе лапароскопии в объёме 89-100% [23-25]. В 80% случаев острый живот можно лечить лапароскопически [9, 26]. Неотложные абдоминальные ситуации – нередко вызов для хирурга, так как многие заболевания могут иметь сходную клиническую картину, а точный диагноз и адекватное лечение становятся ключевыми [10, 27, 28]. В случае перитонита лапароскопия обеспечивает полноценное обследование брюшной полости с хорошей санацией брюшных впадин [1, 23].

Однако, сегодня некоторые авторы считают перитонит противопоказанием к лапароскопии, так как она увеличивает риск бактериемии и эндотоксемии, которые могут быть вызваны ПП [10-12, 14, 29]. Хотя другие специалисты полагают, что лапароскопия безопасна и эффективна в этой ситуации [10, 24, 30-39].

Большинство хирургов считают, что лапароскопия эффективна и безопасна в лечении осложнений после лапароскопических и эндоскопических процедур, хотя и не проста в исполнении. Лапароскопический доступ, сохраняя в целостности брюшную стенку, позволяет напрямую визуализировать брюшную полость, быстро идентифицировать осложнение и выбрать необходимую тактику. Более того, лапароскопия уменьшает число осложнений после реоперации, смертность, продолжительность госпитализации, улучшает качество жизни, уменьшает боль и обеспечивает быстрый возврат пациента к обычной активности.

Литература:

1.    Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L et al (2003) The use of laparoscopy in abdominal emergencies. Surg End 17:1118-1124

2.    Kirshtein B, Roy-Shapira A, Domchik S et al (2008) Early laparoscopy for management of suspected postoperative complications. J Gastrointest Surg 12:1257-1262

3.    Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W (1996) Mechanism management, and pre­vention of laparoscopic bowel injuries. Gastrointest Endosc 43:572-574

4.    Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L (2001) Trocar and Veres needle injuries during la­paroscopy. Surg End 15:275-280

5.    Shamiyeh A, Wayand W (2004) Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg 389:164-171

6.    Papasavas PK, Caushaj PF, McCormick JT et al (2003) Laparoscopic management of com­plications following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Surg End 17:610-614

7.    Perrone JM, Soper NJ, Eagon JC et al (2005) Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair. Surgery 138:708-715

8.    Dexter SP, Miller GV, Davides D et al (2000) Relaparoscopy for the detection and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 179:316-319

9.    Chung RS, Diaz JJ, Chari V (1998) Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen. Surg End 12:219-222

10.   Agresta F, Ciardo LF, Mazzarolo G et al (2006) Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg 1:9

11.   Agresta F, De Simone P, Bedin N (2004) The laparoscopic approach in abdominal emergen­cies. A single-center 10-year experience. JSLS 8:25-30

12.   Agresta F, Michelet I, Colucci G, Bedin N (2000) Emergency laparoscopy. A community hos­pital experience. Surg End 14:154-156

13.   Branicki FJ (2002) Abdominal emergencies: diagnostic and therapeutic laparoscopy. Surg In­fect (Larchmt) 3:269-282

14.   Sauerlenad S, Agresta F, Bergamaschi R et al (2006) Laparoscopy for abdominal emergen­cies: evidence based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg End 20:14-29

15.   Kirshtein B, Domchik S, Mizrahi S et al (2009) Laparoscopic diagnosis and treatment of post­operative complications. Am J Surg 197:19-23

16.   Rosin D, Zmora O, Khaikin M et al (2004) Laparoscopic management of surgical complica­tions after a recent laparotomy. Surg End 18:994-996

17.   Tracey D, Arnell MD (2006) Minimally invasive reoperation following laparotomy. Clin Colon Rectal Surg 19:223-227

18.   Corcione F, Tricarico F, Barbaros U et al (2008) Gastric volvulus after laparoscopic left adrenalectomy: case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18:207-208

19.   Lau WY, Leung KL, Zhu XL et al (1995) Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg 82:814-816

20.   So JBY, Kum CK, Fernandes ML, Goh P (1996) Comparison between laparoscopic and con­ventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer. Surg End 10:1060-1063

21.   Ibrahim IM, Wolodiger F, Sussman B et al (1996) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg End 10:1012-1015

22.   Corcione F, Miranda L, Settembre A et al (2007) Open Veress assisted technique. Results in 2700 cases. Minerva Chir 62:443-446

23.   Cuesta MA, Eijsbouts QAJ, Gordijn RV et al (1998) Diagnostic laparoscopy in patients with an acute abdomen of uncertain etiology. Surg End 12:915-917

24.   Sanna A, Adani GL, Anania G, Donini A (2003) The role of laparoscopy in patients with suspect­ed peritonitis: experience of a single institution. J Laparoendosc Adv Surg Tech A13:17-19

25.   Geis WP, Kim HC (1995) Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis. Surg End 9:178-182

26.   Vander Velpen GC, Shimi SM, Cuschieri A (1994) Diagnostic yield and management bene­fit of laparoscopy:a prospective audit. Gut 35:1617-1621

27.   Udwadia TE (2004) Diagnostic laparoscopy. A 30-year overview. Surg End 18:6-10

28.   Vons C (1999) Laparoscopy with a diagnostic aim in abdominal emergencies. Chirurgie 124:182-186

29.   Neudecker J, Sauerland S, Neugebaur E et al (2002) The European Association for Endoscop­ic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg End 16:1121-1143

30.   Farooq A, Ammori BJ (2005) Laparoscopic diagnosis and management of primary bacterial peritonitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 15:36-37

31.   Heinzelmann M, Schob O, Gianom D et al (1999) Role of laparoscopy in the management of acute appendicitis. Zetralbl Chir 124:1130-1136

32.   Kald A, Kullman E, Anderberg B et al (1999) Cost minimization of laparoscopic and open appendectomy. Eur J Surg 165:579-582

33.   Lau H (2004) Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg End 18:1013-1021

34.   Mancini GJ, Mancini ML, Nelson HS (2005) Efficacy of laparoscopic appendectomy in ap­pendicitis with peritonitis. Am Surg 71:1-4

35.   Navez B, Mutter D, Russier Y et al (2001) Safety of laparoscopic approach for acute chole­cystitis: retrospective study of 609 cases. World J Surg 2:1352-1356

36.   Navez B, Tassetti V, Scohy JJ et al (1998) Laparoscopic management of acute peritonitis. Br J Surg 85:32-36

37.   Paya K, Rauhofer U, Rebhandl W et al (2000) Perforating appendicitis. An indication for la­paroscopy? Surg End 14:182-184

38.   Ramachandran CS, Agarwal S, Dip DG, Arora V (2004) Laparoscopic surgical management of perforative peritonitis in enteric fever. A preliminary study. Surg Laparosc Endosc Percu-tan Tech 14:122-124

39.   Siu WT, Chau CH, Law BKB et al (2004) Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 91:481-484

40.    Francesco Corcione, Diego Cuccurullo, Felice Pirozzi et al., The Role of Laparoscopy in Emergency Abdominal Surgery. Springer-Verlag, Italia 2012, p. 175-189.

Д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии. Казанской государственной медицинской академии, основатель "Центра обучения эндохирургии"

Фёдоров И.В.