Ценность водорастворимого контраста в диагностике и лечении тонкокишечной непроходимости (перевод)

Saleh Moh’d Al Salamah , Fraz Fahim and Shaukat Mahmood Mirza

Абстракт

Объект исследования состоял в определении эффективности водорастворимого контраста для дифференцировки полной и неполной тонкокишечной непроходимости, а также прогнозировании необходимости операции.

Это исследование было инициировано медицинской службой Эр-рияда, Саудовская Арабия и продолжалось 2 года. Все взрослые пациенты, поступившие с диагнозом ТКН, были включены в исследование, кроме больных с ущемлёнными грыжами или перитонитом. Им было проведено первичное исследование Амидотризоатом (Гастрографином). Результат считали позитивным в смысле полной обструкции, если контраст не попадал в толстую кишку через 24 часа. Больные были оперированы только при появлении признаков странгуляции или при отсутствии улучшения в течении 48 часов.

Результат. Наше исследование включило 73 больных, 48 (65,7%) из них были мужчинами. Средний возраст – 35,7+ 12, 65 лет. У 60 (82,2%) контраст оказался в толстой кишке через 24 часа, что подтверждало диагноз частичной непроходимости. Из этих 60 больных у 49 (81,7%) ограничились консервативным лечением. У остальных 13 (17,8%) диагностировали полную непроходимость, 4 (30,8%) из которых лечили консервативно, а 9 (69,2%) были прооперированы. Поэтому чувствительность, специфичность, позитивное предположение и негативное предположение для Амидотризоата в плане показаний для оперативного лечения ТКН составили 45.0, 92.5, 81.7, и 69.2, соответственно. Р с использованием критерия Фишера составил 0.0006.

Заключение. Мы можем точно диагностировать полную и неполную ТКН и отличить одну от другой. Это подтверждает высокую частоту успеха в консервативном лечении при неполной непроходимости, но не всегда коррелирует с необходимостью хирургической интервенции.

Тонкокишечная непроходимость (ТКН) – общая хирургическая проблема^1,2. Выбор оптимальной лечебной стратегии зачастую непрост. Минимизация риска гангрены кишки требует немедленной хирургии у больных с полной обструкцией или странгуляцией, заподозренной клинически³. При неполной обструкции, однако, пробное консервативное лечение может быть испытано^4,5. К сожалению, оптимальная продолжительность консервативной терапии не определена. В одном сообщении предполагают, что задержка операции более, чем на 24 часа увеличивает вероятность осложнений и удлиннения п/о койко-дня⁶. Другие считают, что больные с ТКН можно лечить консервативно до 5 дней, при условии, что нет очевидных данных за странгуляцию⁴. Ни клинически, ни радиологически нельзя отличить полную ТКН от неполной⁷. Данные о новых радиоционных маркерах противоречивы^8,9. Недавно водорастворимый контраст amidotrizoate (гастрографин) пришёл на помощь для прогнозирования результатов лечения ТКН^10-12. Amidotrizoate имеет важную диагностическую ценность для дифференциации полной и неполной обструкции^13-15. Это исследование было предпринято для оценки роли водорастворимого контраста для дифференциации полной и частичной обструкции и предсказания необходимости хирургии.

Больные и методы

Данное исследование было проведено в королевстве Саудовская Арабия с июня 2003 по май 2005. Все взрослые пациенты обоего пола, которые поступили в госпиталь через департамент неотложной помощи с клиническими и рентгенологическими признаками ТКН, включены в исследование. Больные с перитонитом и ущемлёнными грыжами живота были исключены.

Всех больных первоначально лечили голоданием, назогастральной декомпрессией, внутривенными инфузиями. Желудок полностью опоражнивали и вводили через зонд 100 мл неразбавленного amidotrizoate, зонд пережимали на 2 часа. Больного помещали в положение Фоулера. Если у пациента возникала рвота ранее 2 часов, зажим с зонда снимали. Рентгенографию живота выполняли через 4, 6, и 24 часа. Определяли наличие или отсутствие контраста в толстой кишке. Рентгенографию не повторяли, если контраст оказывался в толстой кишке. Если же через 24 часа он там отсутствовал, непроходимость считали полной.

Больного брали на операцию согласно двум критериям: (1) при явных указаниях на странгуляцию в виде продолжающейся боли, тахикардии, температуры, признаков перитонита, лейкоцитоза; и (2) при отсутствии клинического и радиологического улучшения в течении 48 часов. Полное разрешение ТКН констатировали, когда все симптомы были купированы, а рентгенологически исчезала дилатация тонкой кишки. Далее позволяли пить воду, принимать полужидкую и твёрдую пищу. Больных выписывали, когда приём твёрдой пищи не вызывал посторонних ощущений. Поэтому чувствительность, специфичность, позитивное и негативное предположение были подсчитаны на основании собранных данных.

У всех пациентов, подвергшихся оперативному лечению, чувствительность была определена как процент пациентов, с признаками непроходимости на основании контрастного исследования. Специфичность понимали, как процент пациентов с отсутствием признаков непроходимости при контрастном исследовании, среди всех больных, подвергшиеся консервативному лечению. Положительная прогностическая ценность (ППЦ) была определена как процент пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, среди всех, у которых были признаки обструкции при контрастном исследовании. Негативная прогностическая ценность (НПЦ) составила процент пациентов, не требующих оперативного лечения, среди всех, у которых были признаки непроходимости на основании контрастного исследования. Был применен тест Фишера для определения статистической значимости соотношений оперированных пациентов среди всех, у которых контраст находился в толстой кишке и тех, у которых контраст не был обнаружен в толстой кишке.

Результаты

В нашей серии в целом изучено 73 пациента, проведено адекватное, завершающее исследование у всех больных. Среди них было 48 мужчин (65.7%) и 25 женщин (34.2%). Возраст варьировал от 13 до 80 лет (в среднем 35.70 ± 12.65 лет). Средняя длительность жалоб составила 4.64 ± 4.70 дней. У 48 (79.4%) пациентов в анамнезе были предыдущие операции, у оставшихся живот был нетронутым (Таблица 1). Среди 6 больных с перитонитом, двое ранее перенесли ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК), ещё у двоих наблюдали перфорацию подвздошной кишки в результате туберкулеза, и по одному пациенту ранее страдали от тифоидной перфорации и прободения дивертикула слепой кишки. В 9 случаях мы не смогли выяснить характер предшествующих оперативных вмешательств (пациенты были оперированы в других клиниках, потеряли амбулаторные карточки и т.д.), но у каждого из них был рубец от срединной лапаротомии. В целом, у 13 пациентов в анамнезе была тонкокишечная непроходимость. Из них у 12 были предыдущие абдоминальые операции, а у одному ранее выполнили пролонгированный амбулаторный перитонеальный диализ.

Таблица 1. Предыдущие операции

Всем пациентам на завершающем этапе исследования был назначен амидотризоат меглумина, как было описано в протоколах. Ни у одного из них не наблюдали осложнения, связанные с контрастным исследованием; у 6 пациентов наблюдалась рвота в течение двух часов после перорального назначения контраста, в результате чего пришлось удалить назогастральный зонд. Несмотря на его раннее извлечение, у 5 пациентов было обнаружено достаточное количество контраста в кишечнике, чтобы продолжить исследование. У двоих из них гастрографин прошёл в толстую кишку и симптомы благополучно разрешились на фоне консервативного лечения. Остальные три пациента были в группе с задержкой контраста, одного из них лечили без, а остальных двух- с помощью оперативного вмешательства. Один из пациентов, у которого исследование было неинформативным из-за неадекватного количества контраста в кишечнике, был исключен из исследования. Это распределение пациентов, с рвотой после перорального назначения контраста, не показало статистически значимой корреляции с какой либо специфической субгруппой.

У 60 (82.2%) пациентов контраст дошел до восходящей толстой кишки в течение 24 часов после приема амидотризоата меглумина, показывая, что контрастное исследование помогло в установлении окончательного диагноза при неполной непроходимости у этих больных. Из них ТКН у 49 (81.7%) пациентов разрешилась благодаря консервативному лечению, а у 11 (18.3%) не удалось добиться излечения, их пришлось оперировать. Среди этих 11 пациентов у двоих в анамнезе была срединная лапаротомия. Одному выполнили адгезиолиз, другому пришлось наложить дуоденоеюнальный анастомоз бок-бок после стриктуры, связанной с удалением неходжкинской лимфомы. Среди четырех пациентов с аппендэктомией в анамнезе, у трех пришлось выполнить адгезиолиз, а одному резецировали гангренозно изменённую подвздошную кишку. У одного пациента были обширные спайки между петлями кишечника, после перитонеального диализа. Ему выполнен тщательный адгезиолиз. Ещё в одном случае обнаружен местный рецидив злокачественной опухоли после пангистерэктомии по поводу рака шейки матки. У трех пациентов в анамнезе была герниопластика: 2 по поводу паховых грыж и 1 - по поводу параумбиликальной. Во время операции обнаружены припаянные к месту пластики петли кишечника, выполнен адгезиолиз.

У 13 (17.8%) пациентов была обнаружена задержка контраста в тонкой кишке. Из них только у 4-х (30.8%) было возможно проведение консервативной терапии; большинство (9, или 69.2%) были излечены оперативно. Трое из этих 9 пациентов в анамнезе имели лапаротомию, в дальнейшем нам пришлось разделять спайки между кишечными петлями и стенкой живота, у одного пациента возникла необходимость резецировать гангренозную подвздошную кишку. У трех пациентов в анамнезе была аппендэктомия. У двух из них пришлось выполнить адгезиолиз, а у третьего внутриоперационно был обнаружен заворот кишок, в результате чего потребовалась правосторонняя гемиколэктомия, так как заворот распространялся за пределы печеночного колена и был неразрешим. У одного больного с открытой холецистэктомией в анамнезе возникла необходимость адгезиолиза. Из 2 нетронутых животов в одном при диагностической лапаротомии обнаружена врожденная дополнительная петля тонкой кишки, а во втором случае пришлось выполнить правостороннюю гемиколэктомию по поводу туберкулеза органов илеоцекальной области.

Таким образом, чувствительность, специфичность, ППЦ и НПЦ относительно использования амидотризоата меглумина, как индикатора оперативного лечения тонкокишечной непроходимости, были рассчитаны и имели следующие значения: 45.0, 92.5, 81.7, и 69.2. Тест статистической значимости между пропорциями оперированных пациентов и пациентов с продвижением контраста через толстую кишку и пациентов, у которых контраст задержался в тонкой кишке имел значение цифры P 0.0006, при использовании теста Фишер; разница была статистически значимой.

Обсуждение

Традиционное ведение ТКН заключалось в выжидательной тактике, несмотря на клинические признаки сосудистой недостаточности или того, что состояние не поддается консервативной терапии.^12,16,17 Так как тонкокишечная непроходимость на ранних стадиях редко сопровождается задержкой стула и газов в толстой кишке, сложно диагностировать ее на рентгенограммах. Дифференциальную диагностику часто невозможно бывает выполнить только на основании обзорных рентгенограмм.¹⁸ Клинические критерии и лабораторные значения тоже неспецифичны при полной и неполной обструкции.¹⁹ Амидотризоат меглумина может помочь достоверно различить полную и неполную кишечную непроходимость, в зависимости от наличия контраста в толстой кишке. Однако, даже при наличии этого диагноза, некоторые пациенты с неполной ТКН могут лечиться без оперативного вмешательства. В этих сериях мы смогли консервативно излечить 30.8% наших пациентов, у которых была задержка контраста в тонкой кишке. Эти цифры приводятся также в других исследованиях.^10,13,20

Амидотризоат меглумина обладает терапевтическим эффектом на ТКН из-за его гигроскопических и прокинетических качеств.^11,16 Это и является возможным объяснением того факта, что некоторые пациенты с полной непроходимостью имели полное разрешение симптомов на основе консервативного лечения и наоборот. Поэтому, несмотря на то, что амидотризоат меглумина помогает в принятии окончательного решения, при выборе оперативного лечения должны быть приняты во внимание такие клинические параметры, как ишемия кишечника или безуспешность консервативного лечения.

Низкая специфичность и высокая чувствительность, выявленные в нашем исследовании, указывают, что пациенты с прохождением контраста в толстую кишку имеют больше всего шансов на полное разрешение проблем на основе консервативного лечения. Задержка контраста в тонкой кишке не прогнозирует необходимость оперативного лечения у всех этих пациентов. Blackmon и соавторы^.13 пришли к таким же выводам, со значениями чувствительности, специфичности, ППЦ и НПЦ 64, 78, 48, и 87, которые были подтверждены другими исследователями.^12,21. Общая частота оперативных вмешательств по данным литературы составила 27.3%, в границах от 14.9% до 42.0%.^{4,13,20,22–24}.

Для диагностики ТКН была доказана эффективность компьютерной томографии (КТ), с чувствительностью от 87% до 100%^.25,26 Она даже была предложена в качестве первичного диагностического инструмента при этом заболевании.²⁶. Однако, при частичной ТКН, даже несмотря на то, что КТ является более чувствительным исследованием, было доказано, что контрольное исследование пассажа контраста имеет свои преимущества. Серийные рентгенограммы более удобны и имеют высокое соотношение цена-эффективность с легкой интерпретацией результатов, существенно влияя на выбор метода лечения^.27. Кроме того, КТ очень сложна для правильного анализа в определенных ситуациях, таких, как возникновение ТКН на почве кишечной аномалии. ²⁷. Несмотря на то, что КТ более чувствительное исследование, круглосуточная доступность и ценовая эффективность теста с гастрографином служат полезной альтернативой.

Самая частая причина ТКН - спайки в послеоперационном периоде. Диагностическая лапаротомия с последующей аппендэктомией или гинекологической операцией остается лидирующей причиной ТКН. Существуют определенные опасения и ограничения для исследования с применением амидотризоата меглумина. Во-первых, существует риск аспирации во время исследования, во-вторых, в результате применения гиперосмолярного контраста могут возникнуть дегидратация и электролитный дисбаланс, и в третьих, существует теоретический риск провоцирования странгуляционной недостаточности.²⁰ Все эти проблемы могут быть предотвращены с помощью точного соблюдения протокола желудочной декомпрессии, строгого наблюдения во время и после процедуры и агрессивной реанимации раствором Рингера. Возможно, благодаря применению этих правил, мы не встретили ни одно из вышеперечисленных осложнений.

Заключение

Наши результаты показывают, что амидотризоат меглумина является высокоэффективным препаратом для дифференцировки полной тонкокишечной непроходимости от неполной. Следовательно, ценность теста заключается в раннем выявлении случаев, которые с большей вероятностью могут реагировать на консервативные методы лечения.

Перевёл проф. Фёдоров И.В.

Использованная литература:

Комментарий переводчика

Операции, выполняемые по поводу спаечной ТКН не всегда оставляют у хирурга полное удовлетворение. В ряде случае механическое препятствие для кишечного пассажа очевидно, супрастенотическое расширение и разница в диаметре петель кишечника не вызывают сомнений. В других ситуациях вся кишка, вовлечённая в спаечный процесс, равномерно дилятирована, постепенно сужаясь в дистальном направлении, без явной зоны компрессии. То есть, функциональный компонент ТКН преобладает над механическим, что порождает у хирурга сомнения – все ли возможности консервативного лечения были исчерпаны? Амидотризоат меглумина (гастрографин), обсуждаемый в данной работе, может оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике полной и частичной ТКН. Во-первых, амидотризоат меглумина, как водорастворимый контраст, обладает диагностической точностью, в сравнении со взвесью сульфата бария. Во-вторых, препарат оказывает терапевтической действие при ТКН, стимулируя перистальтику тонкой кишки и способствуя разрешению динамической непроходимости кишечника. На мой взгляд, применение амидотризоата меглумина, как и любого водорастворимого контраста, в хирургической практике позволит снизить частоту напрасный чревосечений при ТКН.

Saleh Moh’d Al Salamah , Fraz Fahim and Shaukat Mahmood Mirza