Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция

С первых шагов радикальной хирургии грыж, положенной Бассини (Bassini) в 1887г.[10], рецидивы досаждали и расстраивали хирургов всех возрастов, разного опыта, степени мастерства и национальности. На протяжении последнего столетия даже самым ярым сторонникам пластики собственными тканями стала понятной необходимость в некоторых случаях использования синтетических материалов для закрытия дефектов брюшной стенки. Эндопротезы замещают несостоятельные собственные ткани брюшной стенки, а также позволяют выполнить герниопластику без натяжения.

По данным симпозиума «Актуальные вопросы герниологии», прошедшем в октябре 2001г. в Москве, за 2000 год в Европе было выполнено около 1мл операций при паховых грыжах. Из них – 86% - без натяжения с использованием сетчатого протеза (лапароскопическим и «открытым» способами). А также 230000 операций при вентральных грыжах, из них – 75% - без натяжения.

Из операций при паховых грыжах, выполненных без натяжения, 68% вмешательств сделано по методу Лихтенштейна, 22% - лапароскопическим доступом , 7% - с использованием тампона по Руткову и 3% - другими способами.

В данном небольшом обзоре литературы мы представляем Вашему вниманию столетнюю эволюцию использования протезов в герниологии.

Металлические протезы

Серебряные нити

Первым серебряную проволоку для пластики пахового канала использовал Фелпс (Phelps) в 1894г.[57]. Эта концепция была развита немецкими хирургами Витцелем (Witzel) [71] и Гоупелом (Goepel) [34], которые использовали для ушивания грыж филигранную серебряную проволоку (филигранность – термин, имеющий отношение к изящной тонкой работе с серебром или золотом). Серебро стало первым сетчатым материалом, используемым в герниологии. Существовало множество вариантов плетения. Грубое по сегодняшним параметрам, серебро, тем не менее, очень прочное и хорошо очищенное вещество, даже в сравнении с современными материалами. Мейер (Meyer) в 1902г.[51] и Бертлетт (Bartlett) в 1903г.[9] использовали различные методы плетения и доложили о небольшой удачной серии операций в американской литературе. При этой методике один слой сетки укладывали глубоко и подшивали к поперечной фасции и пупартовой связке серебряными нитями. Второй слой укладывали над семенным канатиком,и под апоневроз наружной косой мышцы. Так в 1920-1940гг. 23% операций в морском госпитале США выполняли с использованием серебряного имплантанта [20]. Бэлл (Ball) из Мельбурна в 1958 г. доложил об использовании большой серебряной сетки, расположенной преперитонеально и укрепляющую заднюю стенку пахового канала [8]. На 500 операций он сообщил лишь о 2 рецидивах и это укрепило мнение о необходимости преперитонеального расположения протеза в герниологии. Несмотря на эти результаты, использование серебра постепенно стало ограничиваться из-за чувства дискомфорта, возникающего у пациентов, недостаточной гибкости сетки и тенденции к отвердеванию. Также наблюдалась недостаточная инертность по отношению к тканям человека, что приводило с развитию сером, требующих дренирования с последующим возможным инфицированием. Появление биоматериалов положило конец использованию серебра в герниологии.

Танталовая сетка

Тантал совершенно резистентен к кислотам и щелочам, поэтому не вызывает никакой тканевой реакции. Он обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и плести сеть. Танталовая нить стала популярна в 1948 году. В 1951г. Кунц (Koontz) cообщил о 77 пациентах с большими прямыми паховыми грыжами, оперированными с использованием этой сетки и одним рецидивом через 25 месяцев [43]. В 1951г. Флинн (Flynn) доложил о 45 вентральных грыжах, оперированных с танталовыми сетками и одним рецидивом через 4,5 года [31]. Недостатки выявились много позднее и состояли в ломкости сетки из-за усталости металла. Больные на поздних сроках жаловались на дискомфорт в области сетки, неровность контуров брюшной стенки и даже возникновение рецидивов в области разрушенной сетки. Образование сером также не было редкостью, а удаление сетки при необходимости было большой сложностью из-за глубокого её окружающими тканями.

Безупречная (нержавеющая) сталь

Сети или экраны из нержавеющей стали начали использовать в 20-е годы. В 1952г. Бебкокк (Babcock) внедрил этот материал в герниологию, для ушивания грудной стенки, в ортопедических процедурах и косметической хирургии [7]. Ранние исследования на собаках показали отсутствие отторжения или формирования обширных рубцов при ушивании брюшины на сроках 2 недели. Далее стали применять крупноячеистые сетки из колец диаметром от 3-4 до 10-11мм. Престон (Preston) и Ричардс (Richards) в 1973 доложили о 2000 случаях за 24-летний период лечения грыж при помощи нержавеющей стали [58]. Они продемонстрировали её прочность, резистентность и толерантность в инфекции, отсутствие проблемы затвердевания и усталости металла, хорошую переносимость пациентами. Частота инфицирования составила 0,1%, не было рецидивов или других нежелательных явлений. В 1986г. Валидайре (Validire) сообщил о 150 случаях лечения больших послеоперационных вентральных грыж сближением апоневроза при помощи сетки [67]. Он получил хороший результат в ближайшем послеоперационном периоде у 90% больных и у 95% - на сроках более 4 лет.

Неметаллические синтетические протезы

В 1959г. Кунц (Koontz) и Кимберли (Kimberly) сказали: «Мы полагаем, что одна из наиболее серьёзных проблем в хирургии – создание неметаллических нерассасывающихся материалов, которые могут быть использованы для ушиванияпротезирований и которые не боятся инфекции»[44]. В своём опыте на собаках они апробировали различные материалы в септических и асептических условиях. В своих исследованиях они использовали Дакрон, нейлон, стекловолокно, майлар (искусственная плёнка для магнитофонов), орлон, полиэтилен, поливиниловую губку, полиэтилен, винион. В асептичных условиях материя из Орлона показала лучшую инфильтрацию фибробластами и прочность в сравнении с другими материалами. Хорошая инфильтрация была и у Дакрона, стекловолокна и нейлона, но прочность была меньше. Однако при наличии инфекции у всех этих материалов наблюдалось отторжение на фоне формирования абсцессов.

Ткань из Фортисана

Нарат (Narat) and Хедро (Khedroo) в 1952 чтобы преодолеть недостатки тантала и нержавеющей стали, предложили биологически инертный материал из целлюлозы – Фортисан [54]. Однако при наличии инфекции этот материал отторгался с формированием сером и абсцессов. Этот материал никогда не использовался в клинике.

Поливиниловая губка

Поливиниловая губка (Ивалон) – это полимер из поливинилового алкоголя с формальдегидом в который вдувают воздух через жидкий пластик для придания определённой формы. Впервые этот материал был использован в 1949г. для пломбировки бронхов после пневмонэктомии у собак [36]. Была показана низкая реакция отторжения и хорошая проростаемость фибробластами с формированием прочной фиброзной ткани. Было рекомендовано клиническое применение. В 1957г. Абрахамс (Abrahams) опубликовал опыт лечения 16 рецидивных грыж [1]. Они использовали поливиниловую губку толщиной 2мм. Протез подшивали по краю дефекта с умеренным натяжением. Было 2 нагноения с выздоровлением и отсутствие рецидивов через 30 месяцев. Однако при наличии инфекции этот материал не подходит для лечения грыж. Адлер (Adler) показал, что все достоинства Ивалона исчезают inVivo, что материал плохо устойчив к инфекции находясь в тканях человеческого организма, может фрагментироваться и растворяться со временем [4].

Нейлон

Нейлон, как шовный материал хорошо известен хирургам как прочный материал, который вызывает минимальную реакцию и широко используется в различных областях хирургии. Техника использования нейлона в виде сетки дляушивания без натяжения задней стенки пахового канала была описана впервые Малони (Maloney)в 1948 [49]. Спустя 10 лет он доложил об 1% рецидива у 253 больных при наблюдении на сроках более 5 лет [50].

Кэлюм (Callum) в 1974 доложил о 7.5% рецидиве на 186 пациентов через 12 лет [16]. Абрахамсон (Abrahamson) выполнил ушивание у 780 пациентов за 10-летний период в 1988г. с частотой рецидивов 1.8% на сроках не менее 3 лет [2].

Большой материал опубликовали Доран (Doran), Гиббинс (Gibbins) и Уайтхед (Whitehead). С различными видами нейлона в 1961г. они установили, что тонкая сеть у 86 пациентов дала 1,2% нагноений, но с рецидивом 20% через 2 года [28]. Толстая нить использована всего у 15 больных с числом нагноений 53%. Средняя нить применена в 212 случаях с частотой нагноений 2.8% и с частотой рецидива 4.7% через 2 года. У всех 6 пациентов с нагноением потребовалось удаление сетки.

Крон (Kron) в 1984г. доложил об использовании французской нейлоновой сетки с преперитонеальным расположением при двухсторонних паховых грыжах [45]. У него не было рецидивов и серьёзных гнойных осложнений на 200 больных.

Кунц (Koontz) показал, что при отсутствии инфекции нейлон даёт хорошее прорастаниесоединительной тканью, но при наличии инфекции он неудобоворим [44]. Кроме того, находясь в тканях нейлон разрушается и теряет свою прочность на 80%, подвергаясь гидролизу и денатурации invivo.

Силастик

Силастик – это полимер, в котором чередуются силиконовые и кислородные атомы, расположенные разветвлёнными группами.

Протезы для укрепления брюшной стенки производят, комбинируя силастик с Дакроном или нейлоновой сеткой, расположенными как бутерброд между двумя слоями силастика.Это достаточно толстый материал, который вызывает минимальную воспалительную реакцию. Этот материал применяют только в педиатрии для коррекции больших пупочных грыж или закрытия дефектов брюшной стенки другого генеза в педиатрии [60].

Тефлон

Тефлон (политетрафлюороэтилен) – наиболее популярный и известный своей не смачиваемой поверхностью в кулинарии,и уникальной способностью не пропитываться водой. Он никогда не прилипает и эта его удивительная химическая способность быть инертным позволила использовать его как биоматериал в хирургии. Он не вызывает воспаления и тканевой реакции. В 1959 Ладингтон (Ludington) and Вудвард (Woodward) использовали его для ушивания дефектов брюшной стенки у 26 пациентов [48]. Основываясь на 6-12 месячном безрецидивном течении они рекомендовали сетку из тефлона в клиническую практику. В 1964г. Гибсон (Gibson) and Стеффорд (Stafford) доложили о применении тефлона у 25 больных с большими или рецидивными вентральными грыжами [32]. У 50% возникли раневые осложнения, а у 5 потребовалось удаление сетки. Они сделали вывод, что энтузиазм по поводу использования тефлона был преждевременен.

В 1968 Копелло (Copello) из Аргентины сообщил о применении тефлона при осложнённых рецидивных паховых грыжах [21]. На 35 больных за 2 года не было нагноений или образования свищей, не потребовалось резеция или удаление всей сетки. Не было рецидивов.

В 1974 Кесбек (Kalsbeek) сообщил о серии из 34 пациентов с вентральными грыжами, прооперированными с тефлоновой сеткой [41]. Лечение было неудачным у 12 из 34 на сроках 4.5 года, у 10 образовались свищи.

Блонди (Blondiau)в 1979 описал 56 случаев лечения рецидивных двухсторонних паховых грыж тефлоновой сеткой [15]. 48 больных прослежены на сроках от 6 до 42 мес. Не было рецидивов или инфекции.

Лечение вентральных грыж с использованием тефлона интраперитонеально выполнено Дрюатом (Druart) в 1988 у 23 пациентов [29]. Через 18 месяцев был всего 1 рецидив. Тефлоновая сетка, расположенная преперионеально, на удивление хорошо переносилась пациентами.

Ван Ойен (VanOoijen) в 1989 выполнил 58 операций при рецидивных грыжах [68]. Через 5 лет рецидив возник у 5 (9%), у 1 развилась глубокая раневая инфекция, потребовавшая удаления тефлона. В дальнейшем число неудач и рецидивов у них было минимальным.

В 1992 Мозинго (Mozingo) сделал 100 операций при рецидивных грыжах у 84 больных с преперитонеальным расположением сетки [53]. Наблюдали 3 рецидива, во всех случаях протез соскользнул. На сроке 5 лет не было инфекции или тестикулярных осложнений. Несмотря на некоторые успехи, особенно при интраперитонеальном и предбрюшинном расположении сетки, тефлон не срастается с тканями организма, неустойчив к инфекции и даёт слишком большое число раневых осложнений для того, чтобы быть рекомендованным к рутинному использованию в лечении паховых грыж.

Углеродистое волокно

Гибкая волокнистая углеродистая нить, которая может выпускаться в различных формах как хирургическим имплантат, хорошо толерантна к живым тканям и привлекает значительным прорастанием фибробластами с образованием плотной фиброзной ткани. Материал широко применяют в ортопедии.

В 1980г. Джонсон-Насе (Johnson-Nurse) провел большое экспериментальное исследование на овцах при грыжах сравнивая Дакрон и углеродистую сетку [40]. Он установил, что углерод обладает хорошей тканевой толерантностью с сильным стимулом к формированию коллагена даже внутри матрикса сетки.

Были сомнения по поводу канцерогенного действия такой сетки, памятуя о роли угольной пыльцы при раке лёгкого. Позже были проведены исследования на крысах на предмет канцерогенного действия углерода на ткани и это не было подтверждено на сроках 17 мес [63].

Гринстейн (Greenstain)в 1984 провёл экспериментальное исследование на крысах по использованию поликрилатной полимерной углеродной сетки при вентральных грыжах [37]. Им были получены удовлетворительные результаты.

В 1985 Кемерон (Cameron) сравнил на крысах углеродистую сетку с полипропиленовой [17]. Тензиометрия показала отсутствие разницы в прочности обеих сеток, тогда как тканевое прорастание в первом случае было значительно больше. В последующем в эксперименте было показано, что углеводородные волокна обладают прекрасной биосовместимостью и приводят к образованию новой соединительной ткани, сходной по своим свойствам с обычными связками человеческого организма.

К сожалению, до сих пор нет клинических результатов, подтверждающих эффективность и безопасность использования углеродной сетки на отдалённых сроках.

Полиэстеровая сетка Дакрон

Полиэстер – это полимер из этилен гликоля и терефталевой кислоты – был синтезирован в 1939 и внедрён в США в 1946 [38]. В конце 50-х, этот материал, известный как Дакрон, был фабричным способом превращён в сети и выпущен фирмой Этикон под названием «Марсилен».

Волстенхолм (Wolstenholme) в 1956 выполнил с Дакроном 15 операций при паховых и 4 – при вентральных грыжах с хорошим непосредственным результатом без раневых осложнений [73].

Беллис (Bellis) в 1969 сообщил о 3000 случаях использования Марсилена для свободной герниопластики под местной анестезией [12]. Неудача получена всего в 19 случаях, удаление сетки потребовалось у 14 больных.

Дардети (Durdeti) и Пембертон (Pemberton) в 1974использовали Мерсилен у 96 больных с большими прямыми паховыми грыжами с одной серомой, одним рецидивом и отсутствием нагноений [30]. В группеиз 13 пациентов с большими послеоперационными вентральными грыжами и пластикой Дакроновй сеткой в виде «мостика» осложнения включали 5 сером и одно нагноение. Рецидивы отсутствовали. Отдалённые результаты прослежены на сроках от 2 до 5 лет. Не было осложнений, связанных с фрагментацией имплантанта, отторжения сетки или болей в области протеза. Ими было установлено, что Дакрон обладает многими свойствами идеального протеза для грыжи.

Полиэстеровая сетка была использована Абуль-Хаcном (Abul-Husn) в 1974 для ушивания 23 грыж [3]. Он установил, что сетка удобная, лёгкая, прочная и гибкая, эластичная, подлежит автоклавированию и хорошо связывается. Хирург может ножницами легко предавать её любую форму без разволокнения краёв. Он сообщил об одном рецидиве на 16 паховых герниопластик, и отсутствия таковых на 2 пупочных и 5 вентральных грыж.

Кейсебот (Casebolt) в 1975 сообщил об использовании сетки у 35 пациентов [18]. Он оперировал при разных грыжах и наблюдал 2 рецидива в среднем через 36 мес. Небольшие раневые осложнения наблюдали в 14% случаев, и 8% развития глубокой инфекции с включением сетки.

Стоппе (Stoppa) описали использование очень большого не подшиваемого Дакронового протеза при ушивании трудных паховых грыж с преперитонеальным расположением протеза через нижний срединный доступ в 1975 [62]. В 1989 они же доложили о присутствии 1,4% рецидива на 604 ушивания на отдалённых сроках.

Серайсе (Cerise) использовал Мерсилен при 100 грыжесечениях (87 паховых и 13 вентральных) с одним рецидивом через 5 лет и одним серьёзным осложнением, состоящим в рецидивирующем абсцессе и формировании полости 20 месяцев спустя после операции [19].

Используя сканирующий электронный микроскоп в 1976 Минц (Minns) and Тинклер (Tinckler) исследовали поперечную фасцию и Мерсиленовую сеткудля анализа их структурных повреждений [52]. Оказалось, и это не удивительно, что фасция при грыже слабее нормальной фасции, а сетка – прочнее каждой из обеих фасций.

В 1985г. Ван Дем (VanDemme) сообщил о серии в 100 операций преперитонеальным доступом [47]. Рецидивная грыжа исходно присутствовала у 49% больных. Используя технику, сходную со Stoppa, которая сейчас известна, как«гигантское укрепление протезом висцерального мешка» (GPRVS), он использовал Дакроновую сетку со 100% успехом – одним свищем, одной гематомой и двумя гидроцеле. Автор считает, что при отсутствии технических ошибок рецидивов не бывает. При классической герниопластике, однако, рецидив возможен даже при безупречной технике, даже много лет спустя, так как результат не полностью зависит от хирурга. А также из-за значительного растяжения тканей и натяжения, которому они подвергаются в результате операции.

В 1987 Адофф (Adloff) and Арнауд (Arnaud) описали технику хирургического лечения больших вентральных грыж с интрапариетальным использованием Марсиленовой сетки совместно с пластикой передней стенкой влагалища прямой мышцы живота [6]. 130 больных наблюдались на сроках от 1 до 8 лет, было 6 рецидивов (4.5%), которые были связаны с латеральным смещением сетки. Более 90% больных, перенесших операции при этих гигантских грыжах, полностью выздоровели.

В 1989 Уонтс (Wantz) доложил результаты использования GPRVS при 237 паховых грыжах у пациентов с высоким риском рецидива [70]. Он применял мерсиленовый протез и заключил, что Дакрон – сетка выбора для этой процедуры, так как она не сворачивается и не сгибается в преперитонеальном пространстве. Было 9 рецидивов, большинство – в первые 6 месяцев после операции, все успешно реоперированы. Пять рецидивов связаны с недостаточной фиксацией сетки хирургов и 4 – из-за неправильного её расположения. Осложнений было мало и число рецидивов было незначительно мало – 3.7%.

Зилл (Thill) и Хопкинс (Hopkins) cравнили использование Марсилена с операцией Бассини у 303 больных при 364 грыжах [64]. Число осложнений было сходным, но % рецидивов через 5 лет составил 11.5 после операции Бассини и 3.3 после использования сетки из полиэстера.

Сетка из Дакрона стала первой популярной неметаллической сеткой, и она широко используется сегодня, хотя в последние годы и стала менее популярна из-за повсеместного использования полипропилена.

Полипропиленовая сетка

Ушер (Usher) внедрил новую полипропиленовую пластиковую сетку, названную Марлекс-50, в серии экспериментальных и ранних клинических исследований в 1958-59гг. он применял различные виды пластик на собаках и установил, что Тефлон и Марлекс дают меньшую реакцию отторжения, чем нейлон, Орлон или Дакрон [65]. Он описал этот новый материал, как прочный и эластичный, непроницаемый для воды и устойчивый к различным химическим реагентам. Размягчающийся при температуре 260º F, поэтому стерилизуемый кипячением без проблем. Кроме того, в материал хорошо прорастает соединительная ткань.

В 1960-62гг. Ушер сообщил о 541 операции с сеткой Марлекс [66]. Сетку применяли только при больших сложных грыжах, склонных к рецидиву. Рецидив наступил у 10.2% при послеоперационных грыжах и у 5.9% при паховых с числом осложнений 15% и 4.3% соответственно. У 6 из 358 послеоперационных грыж потребовалось удаление сетки из-за инфекции, но этого вообще не потребовалось на 183 паховых грыжи.

Адлер (Adler) в 1962г. опросил общих хирургов США и установил, что 20% используют в сложныхслучаях сетку [5].

В 1987 Бенхавид (Benhavid) описал протез Марлекс в виде зонтика, помещаемый в преперитонеальное пространство через бедренное отверстие для лечения бедренной грыжи [13]. Этот «зонтик» состоит из диска диаметром 8см и ствола, облегчающего его установку в тканях. После установки и подшивания диска ствол отсекают. На 30 операций при бедренных грыжах не было ни одного рецидива, хотя наблюдали 2 серомы. Позже сообщали о 81 такой операции без рецидива.

Он же описал в 1989 полную реконструкцию пахового дна и паховой связки при помощи полипропиленовой сетки, выкроенной в виде трёх лепестков [14]. Это полное протезирование показано при многократно рецидивирующих грыжах, когда имеет место тотальное разрушение паховой связки и грыжевой дефект простирается до anteriorsuperioriliacspine. Бенхавид сообщил о 26 случаях без инфекции, атрофии яичка, двух серомах. Был 1 рецидив 10 месяцев спустя.

В феврале 1989 главный редактор Американского журнала хирургии
Пикок (Peacock) заключил, что следует полностью отказаться от ушивания прямых паховых грыж собственными тканями [56]. «Новая, биологически обоснованная концепция для лечения паховых грыж, приобретенных во взрослой жизни состоит в применении заплат, без натяжения, под местной анестезией, чтобы результат можно было протестировать интраоперационно».

В том же номере журнала Лихтенштейн (Lichtenstein) с коллегами сообщил о 1000 последовательно прооперированных больных с первичной пластикой паховых грыж без натяжения [47]. Сетчатый протез “Марлекс” использовался для прямого закрытия дна пахового канала без сведения тканей дефекта.

Джонс (Jones) и Джакович (Jurkovich) в 1989 получили собственный опыт использования полипропиленовой сетки при инфицированной абдоминальной ране [39]. В их серии они использовали сетку у 5 больных с разлитым перитонитом для закрытия лапаротомной раны. Осложнения развились у 4 пациентов (80%).: тонкокишечный свищ у 4 и расхождение раны – у 1. Во всех случаях сетку пришлось удалить.

Многими хирургами были получены прекрасные результате использования полипропилена. Однако хирурги, не получая полного удовлетворения, совместно с биоэнергетиками продолжают поиск оптимальных биоматериалов для хирургической реконструкции человеческого тела.

Растягивающийся политетрафлюороэтилен

Политетрафлюороэтилен (PTFE) – это фторированный полимер с химической формулой (CF2-CF2). Он был синтезирован в 1938г. его уникальные химические и физические свойства хорошо документированы.

В 1963г. Шинсабуро Ошиге (ShinsaburoOshige) обнаружил способность PTFEк растягиванию, чему способствовала пористость микроструктуры, которая в совокупности с качеством волокон увеличивала прочность [57]. В 70-е годы его начали применять, как функциональный сосудистый протез, а затем – и в герниологии и других областях хирургии, требующих искусственного замещения утраченной биологической ткани.

Его уникальное качество – пористость микроструктуры, что обеспечивает гибкость, нежность, неразволокняемость, хорошая инфильтрируемость клетками и тканями. Его промышленное название – «Gore-Tex». Он оказался прочнее, чем Марлекс, Пролен, Марсилен как в виде сетки, так и при испытании отдельных швов. С 70-х по 90-е годы материал использовали во многих областях от ортопедической стоматологии до пластической хирургии, реконструкции грудной стенки и, конечно, при паховых и вентральных грыжах.

Ушивание больших первичных или рецидивных вентральных грыж наиболее сложно и ответственно во всей герниологии. Эти операции сопровождаются наибольшим процентом рецидивов, если протезы из биоматериалов не используются. Техника лапароскопического ушивания таких грыж описана и первые результаты обнадёживают, во всяком случае, не наблюдают многие раневые осложнения, типичные для открытого ушивания. Стандартом для использования таких процедур являетсяиспользование PTFE с его трансабдоминальной фиксацией степлером. Низкий процент рецидивов и осложнений, короткий срок нахождения в стационаре и утраты трудоспособности доказали преимущества лапароскопии.

В последние годы этот протез широко применяют для открытой герниопластики.

Гиллион (Gillion) в 1997 прооперировал 158 больных с вентральными грыжами с использованием PTFE. Развитие инфекции и рецидив были низкими – по 4% на средних сроках 37 мес [33].

В 1999 Гонзалес (Ganzalez) из Испании сообщил о 84 и 98 сложных операциях с PTFE соответственно [35]. Гонзалес на сроках 1-3 года наблюдал развитие инфекции у 1.7% и рецидив – у 2.4%. у 25% его больных сетка установлена по поводу рецидивной грыжи. У Бауэра половина больных были с рецидивами и у 19% наступил повторный рецидив + у 9 потребовалось удаление сетки по поводу нагноения. На сроках 6.2 года рецидив возник у 10 (10.2%) больных без нагноения. Осложнения со стороны кишечника отсутствовали.

Со времени первого применения PTFE в 1983, протез зарекомендовал себя, как эффективный биоматериал, пригодный для решения разнообразных клинических проблем, в том числе – лечения грыж [11].

Рассасывающаяся сетка

Полигликолевая кислота (Дексон) и полиглактин 910 (Викрил-Этикон), сплетённые в сети, представляют собой синтетический рассасывающийся шовный материал. Дексон – мягкий и прочный протез, который рассасывается на протяжении 90 дней. Викрил гибок, но не эластичен, обладает свойствами, сходными с Дексоном. Оба материала рассасывающиеся и не могут быть использованы как протезы в хирургии грыж.

В 1982 Делени (Delany) в эксперименте на собаках показал, что Дексон хорош для окутывания селезенки при её повреждении, а также для тампонады при кровотечении из паренхиматозных органов [25].

В 1983 Ламб (Lamb) ушивал чистую абдоминальную рану с использованием викриловой сетки и установил, что через 3 недели по прочности она не уступала нерассасывающемуся материалу [46]. Однако через 12 недель её прочность была значительно меньше. В результате у 40% крыс развилась грыжа из-за неадекватного прорастания фиброзной ткани в сетку, которая подверглась фибролизу. Он заключил, что Викрил негоден для закрытия ран брюшной стенки.

В 1985 Делени (Delany) на 6 больных впервые сообщил об использовании рассасывающейся сетки при ранении селезенки с хорошим непосредственным результатом и отсутствием осложнений со стороны сетки [26]. Сходные результаты при повреждении сетки и селезёнки представили другие авторы.

В дальнейшем эта сетка успешно использовалась для закрытия тазового дна после обширных онкологических операций, в том числе – с последующим облучением.

Идеальный протез

Зиммерман (Zimmerman) сказал в 1968 “Использование искусственных материалов для пластики грыж вызывает огромный интерес, о чём свидетельствуют и данные литературы. Однако, в этом хаосе предлагаемых материалов и способов операций должен быть наведён определённый порядок и сформулированы основные принципы” [73]. То есть следует обозначить некоторые требования к “идеальному” биоматериалу.

Ещё в 1950 Кумберлад (Cumberland) [22] и Скалес (Scales) [59] сформулировали 8 критериев идеального материала:

1.Не должен физически размягчаться тканевыми соками

2.Должен быть химически инертным

3.Не должен вызывать воспаления или отторжения

4.Не должен обладать канцерогенными свойствами

5.Не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию

6.Должен обладать механической прочностью

7.Должен быть пригоден для фабричного изготовления

8.Должен быть пригоден для стерилизации

Ясно, что не существует идеальной операции для лечения грыж и не существует идеального материала для пластики. Три материала на сегодня успешно используют во всём мире для пластики грыж: полиэстеровая сетка, полипропиленовая сетка и растяжимая политетрафторэтиленовая заплата. Они не канцерогенны и не вызывают аллергической реакции. PTFE прочнее двух других, хотя ни разу не было информации о механическом разрушении одного из трёх.

Доказано макроскопически и микроскопически, что все 3 хорошо прорастаются соединительной тканью и коллагеновыми волокнами. PTFE обладает гладкой микропористой поверхностью, в отличие от других.

Когда PTFE имплантируют в брюшную полость, не укрывая брюшиной, на её поверхности быстро образуется тонкий мезетелиально-клеточный слой, который обеспечивает «перитонизацию» висцеральной поверхности протеза. Это уменьшает вероятность образования спаек и возможных осложнений со стороны кишечника, что было доказано ранее экспериментальными и клиническими исследованиями [4].

Рациональный выбор биоматериала должен быть основан на знании достоинств каждого из них.

Будущие биоматериалы должны отвечать трём требованиям идеального протеза:

1.Они должны быть устойчивы к инфекции

2.Они должны предотвращать образование сращений с внутренними органами

3.Они должны вести себя в теле человека, как собственная ткань: хорошо фиксироваться и быть прочными, выдерживать длительное натяжение, без глубокого рубцевания и инкапсулирования, как многие современные протезы.

Перспективны разработки комбинаций различных биоматериалов. Одна из главных задач – предотвращение сращений протеза с кишкой при внутрибрюшном его расположении. Среди апробированных комбинаций только сочетание полипропиленовой сетки с полипропиленовым покрытием в эксперименте на крысах отвечало этим критериям. Однако клинические данные отсутствуют.

В 1996г. Величкав (Velitchkav) описал новый биоматериал, разработанные в Болгарии [69]. Ампоксен, мультифиламентный поликаромид импрегнированный 5-нитро-8-гидроксикуинолином был синтезирован в 1975г. Препарат оказался широко доступен и не дорог, синтезирован в Болгарии. Эта нерассасывающаяся сетка импрегнирован нитроксолином – антисептиком широкого спектра действия. Сетка быстро прорастает фибрином и не приводит к формированию сером. Через 7 дней после имплантации уже трудно отличить Ампоксен от обычных тканей. Автор доложил о 846 паховых грыжесечениях по Лихтенштейну с использованием Ампоксена без рецидивов и низким числом общих осложнений. К сожалению, кроме Болгарии данных об эффективности этого материала нет.

Новый прототип сетки, состоящий из связанных полиэстеровых структур флюорополимера и импрегнированный желатином был описан в 1996 Сорасом (Soares) [61]. Он назван Флюоропассивом. Экспериментальные данные обнадёживают, хотя клиническая информация отсутствует.

Клинч (Klinge) в 1988г. на крысах сконструировал новую сеть, состоящую из комбинации нерассасывающегося полипропилена с рассасывающимся полиглактином 910 [42]. Гистологическое исследование показало низкую тканевую реакцию на имплантат.

Несомненно, что инфекция – главный бич, приводящий к неудаче при герниопластики, независимо от вида биоматериала.

Дент (Dent) в 1992г. проводил эксперимент с использованием Gore-Tex, импрегнированную серебром и хлоргексидином на загрязнённых моделях крыс [27]. Прилипание бактерий к протезу – первый шаг в патогенезе колонизации протеза. Импрегнация протеза антимикробными агентами широкого спектра действия, такими как серебро и хлорэксидин приводит к уменьшению бактериальной колонизации. В этом исследовании 100% контрольной группы были колонизированы, в сравнении с 30% антибактериально импрегнированных. В контрольной группе обсеменённость заплаты составляла более 10⁵ единиц, тогда как опытной группе с серебром – всего 10-200 ед. предварительное исследование показало длительное рассасывание химического агента, пропитывающего сетку – 3 недели. Парентеральное применение антибиотиков для профилактики нагноений, как правило, неэффективно из-за невозможности препарата преодолеть бактериальную биоплёнку, сформированную на поверхности протеза. Это может быть обусловлено бактериальным сцеплением с протезом, приводящим к развитию инфекции и потенциально фатальным септическим осложнениям. Импрегнация сетки серебром или хлоргексидином предотвращает бактериальную колонизацию и последующую инфекцию.

Деборд (DeBord) лабораторно и клинически исследовали данные после имплантации этими антимикробными препаратами у пациентов и не обнаружили каких-либо нежелательных эффектов данного биоматериала [24]. Клинические исследования покажут, доступна ли в коммерческом отношении данная модификация и уменьшает ли данная импрегнация вероятность развития инфекции при грыжесечении.

Таким образом идеальный протез должен быть по одной поверхности импрегнирован антимикробными препаратами и хорошо прорастать соединительной тканью. С другой поверхности он должен обладать противоспаечными свойствами. 

1.      Abrahams Jl, Jonassen OT. The use of polyvinyl sponge in the repair of abdominal wall hernias. Surgery 1957;42:336.

2.      Abrahamson J, Eldar S. The nylon darn repair for primary and re current inguinal hernias. Contemp Surg. 1988:32:33.

3.      Abul-Husn S. The use of polyester mesh in hernia repair. Lebanese Med J l974;27:437.

4.      Adler RH. Use of a porous synthetic sponge (Ivalon) in surgery II. Studies of tensile strength. US Armed Forces Med J. 1960; 11:1466.

5.      Adler RH. An evaluation of surgical mesh in the repair of hernias and tissue defects. Arch Surg. 1962;85:156.

6.      Adloff M, Arnaud JP. Surgical management of large incisional her nias by an intraperitoneal Mersilenc® mesh and an aponeurotic graft. Surg Gynecol Obstet. 1987:165:204.

7.      Babcock WW The range of usefulness of commercial stainless steel cloths in general and special forms of surgical practice. Ann West Med Surg. 1952;6:15.

8.      Ball L. The repair of inguinal hernia and the use of filigrees. BrJ Surg. 1958:45:562

9.      Bartlett W. An improved filigree for the repair of large defects in the abdominal wall. Ann Surg. l903;38:47.

10.   Bassini E. Sulla cura radicale dell’ernia inguinale. Arch Soc Ital Chir.

1887;4:380.

1.      Batter JJ. Harris MT. Kreel I. et al. Twelve-year experience with ex panded polytetrafiuoroethvlene in the repair of abdominal wall defects. Mt Sinai J Med.1999:66:20.

2.      Bellis CJ. Immediate unrestricted activity after inguinal herniorrhaphy. International Surg. 1969;52:107.

3.      Bendavid R. A femoral “umbrella” for femoral hernia repair. Surg Gynecol Obstet. 1987;165:153.

4.      Bendavid R. New techniques in hernia repair. World J .Surg. 1989; 13:522.

5.      Blondiau JV, Verheyen V. Coland M. Cure des hernies inguinocru tales par voie médianc prépéritonéale et prothese en Teflon.® Acta Chir Belg. 1979;78:317.

6.      Callum KG. Doig RI., Kimmonth JB. The results of nylon darn repair for inguinal hernia. Arch Surg. 1974:108:25.

7.      Cameron AEP, Taylor DEM. Carbon-fibre versus Marlex mesh in the repair of experimental abdominal wall defects in rats. Br J Surg. 1985;72:648.

8.      Casebolt BT. Use of fabric mesh in abdominal wall defects. J Missouri St Med Assoc. 1975:72:71.

9.      Cerise EJ. Busuttil RW. Craighead, et al. The use of Mersilene® mesh in repair of abdominal wall hernias: a clinical and experimental study Ann Surg. 1975;181:728.

10.   Cole PP. The filigree operation for inguinal hernia. Br.J.Surg. 1941; 29:168

11.   Copello M. Technique and results of Teflon® mesh repair of com plicated re-recurrent groin hernias. Rev Surg. 1968:25:95.

12.   Cumberland VH. A preliminars report on the use of prefabricated nylon weave in the repair of ventral hernia. Med J Aust. 1952:1:143

13.   Damnsej PJ. A preperitoneal approach in the prosthetic repair of inguinal hernia. Int .Surg. 1985;70:223.

14.   De Bord JR, Bauer JJ, Short-term study on the safety of antimicrobial-agent-impregnated ePTFE patches for hernia repair. Hernia 2000. In press.

15.   Delani UM, Porreca F, Iitsudo S. et al. Splenic capping: an experimental study of a new technique for splenorrhaphy using woven polyglvcolic acid mesh. Ann Surg. 1982:96:187.

16.   Delany HM. Rudavsky A. Lan S. Preliminary clinical experience with the use of absorbable mesh spknorrhaphy. J Trauma. 1985:25:909.

17.   Dent L. Modak S. Sampath I. et al. Evaluation of an infection- resistant silver-chlorhexidine-impregnated FIFE soft tissue patch. Surg Forum. 1992;XLIII:70.

18.   Doran FSA. Gibbins RE, Whitehead R. A report on 313 inguinal herniae repaired with nylon nets. Br J Surg. 1961:48:430.

19.   Druart ML. Lixnbosch JM. Traitement des eventrations par implan tation intrapéritonéale de voile en Teflon. Ann Chir 1988;42:39.

20.   Durdeti JG, Pemberton LB. Dacron® mesh in ventral and inguinal hernias. Am Surgeon. 1974;40:662.

21.   Flynn WJ. Brant AE, Nelson GG. A four and one-half sear analysis of tantalum gauze used in the repair of ventral hernia. Ann Surg 1951:134:1027.

22.   Gibson I.D. Stafford CE. Synthetic mesh repair of abdominal wall defects. Am .Surg. 1964;30:48l.

23.   Gillion JF, Begin. Expanded politetrafluoroethylene patches used in the intraperitoneal or extrapentoneal position for repair of incisional hernias of the anterolateral abdominal wall. Am J Surg. 1997:174:16.

24.   Goepеl R. Ueber die Verschliessung von Bnichpfortcn durch Eiii heilung geflochtener fertiger Silberdrahtnetze (Silberdrahtpelotten). Verh Disc Ges Chir 1900:19:174.

25.   Gonzalez AU. de la Portlier Dejuan F, Albarrán GC. Large incisional hernia repair using intraperitoncal placement of expanded polytetrafluoroethylene. Am J Surg. 1999:177:291.

26.   Grindlay JH, Clogett ОT. Plastic sponge prosthesis for use after pneumonectotnv. Proc StaffMeet Mayo Clinic. 1949:24:538.

27.   Greenstein SM. Murphy IT, Rush BF. et al. The experimental evaluation of a carbon-polylactic acid mesh for a ventral herniorrhaplsv. Curr Surg. 1984:41:358.

28.   Haskev RS, Bigler FC. Difficult hernias. J Kans med Soc. 1975;76:239.

29.   Jones JW. Jurkovich GJ. Polypropylene mesh closure of infected abdominal wounds. Am Surg. 1989;55:73.

30.   Johnson-Nurse C, Jenkins DHR. The use of flexible carbon fibre in the repair of experimental large abdominal incisional hernias. Br J Surg. 1980;67:135.

31.   Kalsbeek HL. Experience with the use of Teflon® mesh in the repair of incisional hernias. Arch Chir Neerl. 1974; 26:71

32.   Klinge U. Klosterhalfen B, ConzeJ, et al. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall. Eur J Surg. 1998:164:951.

33.   Koontz AR. The use of tantalum niesh in inguinal hernia repair. Surg Gynecol Obstet. 1951;92:101.

34.   Koontz AR, Kimberly RU. Further experimental work on prostheses for hernia repair. Surg Gynecol Obstet. 1959:109:321.

35.   Kron B. Un nouveau materiel et tine technique simplifiée pour la cure des hernies bilatérales recidivécs ou non par voic pré-péritonéale ou sous-penroneale. J Chir (Paris). 1984:121:491.

36.   Lamb JP, Vitale T, Kaminskin DL. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement. Surgery. 1983:93:643.

37.   Lichtenstein IL. Schulman AC, Amid PK. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989;157:188.

38.   Ludington I.G. Woodward ER. Use of Teflon mesh in repair of musculofascial defects. Surgery. 1959:46:364.

39.   Maloney GE, Gill WG, Barclay RC. Operations for hernia: technique of nylon darn. Lancel. 1948:2:45.

40.   Maloney GE. Darning inguinal hernias. Arch Sing. 1958:104:129.

41.   Meyer W. The implantation of silver filigree for the closure of large hernial apertures. Ann Surg. 1902;36:767.

42.   Minns RJ, Tinckler LF. Structural and mechanical aspects of prosthetic herniorrhaphv. J Biomech. 1976;9:435.

43.   Mozingo DW, Walters MJ, Otchy DP. et al. Properitoneal synthetic mesh repair of recurrent inguinal hernias. Surg Gynecol Obstet. 1992; 174:33

44.   Narat J K. Khedroo LG;. Repair of abdominal wall defects with Fortisan fabric. Ann Surg. 1952:136:272.

45.   Oshige S. Japanese Patent No 42-13560 (67/13560). 1967; Aug.

46.   Peacock EE Jr. Here we are: behind again! Editorial. Am J Surg. 1989; 157:187.

47.   Phelps AM. A new operation for hernia. N Y Med J. l894;60:291.

48.   Preston DJ, Richards CF. Use of wire mesh prostheses in the treatment of hernia. Surg Clin North Am. 1973:53:549.

49.   Scales JT. Discussion on metals and synthetic materials in relation to soft tissues: tissue reaction to synthetic materials. Proc R Soc Med. 1953;46:647.

50.   Schuster RF. A new method for the staged repair of large omphaloceles. Surg Gynecol Obstet. 1967:125:837.

51.   Soares BM, Guidoin RG, Nlajois V et al. In vivo characterization of a fluoropassivated gelatin-impregnated polyester mesh for hernia repair.Biomed Mater Res. 1996:32:293.

52.   Stoppa R, PetitJ, Henry X. Unsutured Dacrona prosthesis in groin hernias. Int Surg. 1975:60:411.

53.   Tayton K, Phillips G. Ralis Z. Long-term effects of carbon fibre on soft tissues. J Bone joint Surg 1982;64-B:1 12.

54.   Thill RH. Hopkins Wl. The use of Mersilene mesh in adult inguinal and femoral hernia repairs: a comparison with classic techniques. Am Surg. 1994:60:553.

55.   Usher FC. Ochsner J, Tuttle L1. Use of Marlex® mesh in the re pair of incisional hernias. Am Surg. 1958;24:969.

56.   Usher FC, Coganj E. Lowry TI. A new technique for the repair of in guinal and incisional hernias. Arch Surg. 1960;81:847.

57.   Validire J. Large abdominal incisional her nias: repair by fascial approximation reinforced with a stainless steel mesh. Br J Surg. 1986;73:8.

58.   Van Ooijen B, Kalsheek HL. Recurrent inguinal hernia repaired with mesh (Teflofl®) . Neth J Surg. 1989;41:61.

59.   Velitchkov NC. Losanoff JE. Kjosses K et al. The Lichtenstein open tension-free inguinal hernia repair using a new prosthetic mesh— Bulgarian Irresorhahle Ampoxen. Int Surg. 1996:81:205.

60.   Wantz GE. Giant prosthetic reintorcemeist of the visceral sac. Surg G Ob 1989:169:408.

61.   Witzel 0. Ueber den Verschluss von Bauchwunden und Bruchpforrcn durch versenktc Silberdrahtnetie (Einheilung von Filigranpelotten). Centralbl Chir Lepiz. 1900;27:257.

62.   Wolstenholme JT. Use of commercial Dacron fabric in the repair of inguinal hernias and abdominal wall defects. Arch Surg. 1956:73:1004.

63.   Zimmerman LM. The use of prosthetic materials in the repair of hernias .Surg Clin North Am. 1968:48:143.

Д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии. Казанской государственной медицинской академии, основатель "Центра обучения эндохирургии"

Фёдоров И.В.

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии. Казанской государственной медицинской академии

А.Н. Чугунов